壹生资讯-头晕/眩晕的识别、诊断与鉴别思路，核心要点已送达！丨神经领域年度干货

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头晕/眩晕的识别、诊断与鉴别思路，核心要点已送达！丨神经领域年度干货

2022-12-17 作者：论坛报沐雨经验

非原创

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头晕和眩晕是神经科门诊和急诊最常见的主诉之一，在神经内科门诊就诊患者中占5%～10%，急诊就诊患者中占3.5%～4.4%。在急性头晕诊断过程中，一方面要认识到其常见病如前庭周围性疾病，另一方面要以优先检出中枢性病因所致的恶性眩晕为首要原则。

来源：神经内科急诊室急性头晕/眩晕临床特征及病因分析

文末附头晕/眩晕相关指南PDF下载

一表掌握！周围性眩晕和中枢性眩晕的鉴别

临床特征	周围性眩晕	中枢性眩晕
常见疾病	良性阵发性位置性眩晕、前庭神经元炎、梅尼埃病、迷路炎、中耳炎、乳突炎、咽鼓管阻塞、耳硬化症等	椎基底动脉供血不足、颈椎病、前庭性偏头痛、小脑肿瘤、脑干（脑桥和延髓）病变、听神经瘤、第四脑室肿瘤、颞叶肿瘤、颞叶癫痫等
病变部位	前庭感受器及前庭神经颅外段（未出内听道）	前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑、大脑皮质
眩晕程度及持续时间	发作性、症状重、持续时间短	症状轻、持续时间长
眩晕类型	突发性旋转	旋转性或非旋转性
眼球震颤	幅度小、多水平或水平加旋转、眼震快相向健侧或慢相向病灶侧	幅度大、形式多变、眼震方向不一致
平衡障碍	较重，倾倒方向与眼震颤慢相一致，与头位有关	较轻，倾倒方向不定，与头位无一定关系
前庭功能试验	无反应或反应减弱	反应正常
听觉损伤	伴耳鸣、听力减退	不明显
神经系统体征	无	常见
自主神经症状	重，恶心、呕吐、出汗、面色苍白等	很少有或不明显

来源：神经内科急诊室急性头晕/眩晕临床特征及病因分析

识别中枢神经系统恶性眩晕，即学即用！

重点病史问诊

起病形式与病程：急性，发作性，慢性。

诱因：头位、体位变化，外伤，药物等。

核心症状：

眩晕，即没有自身运动时的自身运动错觉或头部正常运动时扭曲的自身运动错觉。

眩晕相关症状，如前庭-视觉症状（振动幻视等）、姿势性症状（不稳等）。

眩晕并非仅指旋转性运动错觉，仅依靠症状学区分头晕与眩晕不可靠。

伴随症状：伴随任何脑干小脑症状均应警惕中枢性眩晕，如意识障碍、复视、面瘫、构音障碍、麻木、肢体无力、共济失调等。

既往史：既往眩晕发作情况，既往视神经炎及脊髓炎病史，既往血管病史，血管病危险因素等。

重点查体

全面的神经系统查体是基础，伴随任何局灶神经缺损体征均应警惕中枢性眩晕。

一般查体：生命体征，意识状态。

心血管检查：心脏听诊，卧立位血压/双侧血压，颈部血管杂音。

眼部检查：眼位、眼震、眼动、平滑追踪、扫视、会聚、交替遮盖试验等。

耳部检查：外耳道视诊（有无带状疱疹）、听力、Rinne及Weber试验等。

前庭相关检查：头脉冲试验、位置试验等。

其他神经系统查体：尤其是颅神经查体、病理征、共济及步态。

HINTS试验是头脉冲试验（Head Impulse）、凝视诱发眼震（gaze-evoked Nystagmus）及眼偏斜试验（Test of Skew）的缩写，可以快捷有效区分中枢性眩晕及外周性眩晕，其敏感性及特异性可分别高达96.7%及94.8%。如出现以下任何一点，应警惕中枢性眩晕：

头脉冲试验（-）：甩头时可保持眼球注视方向空间位置稳定（始终注视检查者鼻尖）而不出现纠正性扫视。

凝视诱发眼震（+）：眼震方向随眼球注视方向改变而变化，注意避免眼球注视角度过大（>30°）引起的生理性终末性眼震。

交替遮盖试验（+）：去遮盖眼在垂直方向上移动。

以下征象提示中枢性眩晕：

任何的垂直性眼震；
任何方向变化的眼震或凝视诱发的眼震；
头脉冲试验阴性；
交替遮盖试验眼位变化；
任何局灶神经缺损体征，尤其关注后循环体征如眼动障碍、INO、Horner综合征等。

重点辅助检查

基础检查：相关基础血液化验、心电图、头CT。

如怀疑中枢神经系统恶性眩晕需尽快完善头MRI、血管评估或腰穿等。

来源：识别中枢神经系统“恶性眩晕”丨协和神经科基本功

血管源性头晕与眩晕的诊断

血管源性眩晕和头晕分为4类，即卒中引起的眩晕或头晕、短暂性脑缺血发作引起的眩晕或头晕、孤立迷路梗死或出血和椎动脉压迫综合征。

急性持续性血管源性眩晕或头晕

急性持续性血管源性眩晕或头晕的诊断应满足A~C标准。

A.持续24 h以上的急性眩晕、头晕或不稳定。

B.脑或内耳缺血或出血的影像学证据，与症状、体征、表现相对应。

C.不能由另一种疾病更好地解释。

短暂性血管源性眩晕/头晕或急性进行性血管源性眩晕/头晕诊断

短暂性血管源性眩晕/头晕或急性进行性血管源性眩晕/头晕，应符合A~C标准。

A.持续时间小于24 h的急性自发性眩晕、头晕或不稳。

B.脑或内耳缺血或出血的影像学证据，与症状、体征和表现相对应。

C.不能由另一种疾病更好地解释。

椎动脉压迫综合征（VACS）的诊断

诊断VACS应满足标准A~D。

A. 由颈部持续偏心位置引起的眩晕伴或不伴耳鸣，特别是在身体直立位置。

B. 发作时出现眼球震颤。

C. 在头部旋转运动时满足（1）或（2）：

（1）使用动态血管造影记录到VA受压；

（2）经颅多普勒显示后循环中的血流量减少。

D. 不能由其他疾病更好地解释。

来源：血管源性眩晕和头晕：诊断标准——巴拉尼协会前庭神经疾病分会委员会的共识介绍和解读（一）

研究速递

急性轻型卒中相关前庭症状的临床特征：

发病时前庭症状类型以头晕最常见，其次为姿势性症状和眩晕，前庭-视觉症状最少见。
轻型卒中相关前庭症状整体恢复情况较好，尤其早期恢复较快，在发病后2周50.3%的患者前庭症状缓解。
与非后循环近端卒中患者相比，后循环近段卒中患者的前庭症状持续时间更长。

内容详见：

持续性头晕，需警惕后循环近段轻型卒中

血管源性孤立性眩晕是什么？

定义

由脑血管病变所致的孤立性眩晕（头晕/眩晕、眼震、不稳、恶心/呕吐），伴或不伴听力下降称为血管源性孤立性眩晕。

分类

发作性前庭综合征

急性前庭综合征

治疗

现有研究表明，失能性前庭症状、CTP灌注不足、短发病至入院时间（ODT）似乎是血管源性孤立性眩晕静脉溶栓的指导因素。

更多内容详见

血管源性孤立性眩晕

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急性眩晕的药物治疗

眩晕需要根据病因采取不同的治疗措施，但药物治疗主要是减轻眩晕的症状。复位技术是良性阵发性位置眩晕（BPPV）的首选治疗方法。然而，也会经常使用药物治疗，抗组胺药和苯二氮䓬类药物是常用的眩晕“前庭抑制剂”。

中等强度的证据表明，与单剂苯二氮䓬类药物相比，2 h内单剂抗组胺药更能缓解眩晕。此外，现有证据未发现苯二氮䓬类药物可以改善急性眩晕任何结局指标。

更多内容详见

急性眩晕的药物治疗，抗组胺药 vs 苯二氮䓬

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临床锦囊

Q:头晕怎样进行鉴别诊断？

首都医科大学附属北京朝阳医院

李淑娟教授

晕是一般人常有的感觉，但对于临床医生，鉴别的关键是患者到底是眩晕还是头晕？

眩晕是一种天旋地转的感觉，伴有恶心甚至呕吐。眩晕也分为两种类型。

一种是周围性眩晕，以耳石症多见，是由于内耳平衡不好或内耳有急、慢性炎症而导致的。耳石症的临床症状包括视物旋转、恶心、呕吐，且多与体位有关。例如，有些患者后仰时发生，有些患者起床或翻身时发生，一般约5~10秒后好转。这类患者可能会有耳鸣，尤其是高调的蝉鸣音，大多没有听力的问题。耳石症在临床很常见，其诱因包括劳累、着急、生气、睡眠不佳、感冒发烧等。

耳石症眩晕患者在神经内科、耳鼻喉科比较常见。在一些基层医院，这类患者有时会被误诊为脑供血不足或脑血管病、脑梗。但实际上，耳石症与脑梗是有明显区别的。临床需要对眩晕进行鉴别诊断。

脑干尤其是延髓梗死、小脑梗死或出血也会出现明显的眩晕。但脑梗一定伴随有其他的神经系统体征。

脑梗最有效的治疗方法是静脉溶栓。而耳石症最有效的处理措施是手法复位，此外服用甲磺酸倍他司汀和眩晕宁，同时辅以大量饮水、休息、调整情绪等，大多数患者也可以好转。

眩晕是一种非常典型的症状，此外，有很多患者是头昏，这是另一类需要鉴别诊断的疾病。头昏患者有时在基层医院也会被诊断为供血不足、后循环缺血等。但事实上，很多疾病都会表现为头昏、头痛，如高血压、焦虑、抑郁、睡眠不佳等。对于这类患者，在门诊中需要仔细询问其病史，进行鉴别诊断。

专家锦囊