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共识要点：糖尿病患者的降脂治疗策略

2024-04-26作者：论坛报苌田田资讯

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糖尿病患者的降脂治疗策略

所有糖尿病患者均应以生活方式干预作为降脂治疗的基础。
将中等强度他汀类药物作为糖尿病患者降脂达标的起始治疗药物。
应用中等强度他汀类药物不能使糖尿病患者LDL-C达标时，应联合胆固醇吸收抑制剂治疗。
中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂仍不能使糖尿病患者LDL-C达标时，应联合PCSK9抑制剂治疗。
对于极高危和超高危患者，为达到>50%的LDL-C降幅，可直接启动中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗。
对于基线LDL-C水平较高（服用他汀类药物者LDL-C>2.6 mmol/L，未服用他汀类药物者LDL-C>4.9 mmol/L），预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗难以达标的超高危糖尿病患者，可直接启动他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗。
对于不能耐受他汀类药物的患者，应考虑使用胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂。
LDL-C达标后仍有非HDL-C不达标且TG水平升高，应进一步强化饮食、运动、减重等生活方式管理，并优化降糖和降TG策略，即优先启用可改善血脂谱或心脏预后的降糖药物（如二甲双胍、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂和胰高糖素样肽-1受体激动剂）和必要时使用降TG药物。

糖尿病特殊人群的降脂治疗

≥75岁老年人

≥75岁的糖尿病患者均为ASCVD极高危患者，建议积极进行降脂治疗。可考虑中等强度他汀类药物联合非他汀类药物作为强化降脂治疗的手段。用药过程中应加强对肝肾功能、肌肉受损等不良反应的监测。

目前缺乏高龄老年患者他汀类药物降脂治疗靶目标的随机对照研究，本《共识》对该类患者的LDL‑C目标值不做明确推荐。

儿童和青少年

建议对诊断为糖尿病的10岁以上儿童和青少年在血糖得到控制后或接受降糖药物治疗3个月后进行血脂检测和评估。理想血脂水平：LDL‑C<2.6 mmol/L，HDL‑C>0.9 mmol/L，TG<1.7 mmol/L，非HDL‑C<3.4 mmol/L。

干预措施以低脂与高纤维饮食、规律运动、保持理想体重及保持充足睡眠等健康生活方式及优化血糖控制为基础。

合并家族性高胆固醇血症者可考虑启动降脂治疗，包括他汀类药物、依折麦布、胆汁酸螯合剂和PCSK9抑制剂，但这些药物在儿童和青少年中使用的长期安全性证据有限。

合并慢性肾脏病（CKD）的患者

CKD患者是他汀类药物相关肌病的高危人群，尤其在肾功能进行性减退或估算肾小球滤过率<30 ml/（min·1.73 m² ）时风险显著增加，且发病风险与他汀类药物剂量密切相关，故应避免大剂量使用他汀类药物。

不同CKD分期时他汀类药物的剂量调整方案见下表。胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂对于肾功能受损患者是安全的，不需要调整剂量。

合并代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）的患者

他汀类药物本身可引起肝酶升高，常见于开始用药或增加剂量的12周内，呈剂量依赖性，极少引起肝功能衰竭。在肝功能正常的MAFLD患者中可使用中等强度他汀类药物。

ALT或AST升高在正常值上限3倍内且总胆红素水平正常者，可在原剂量或减量的基础上进行观察。如ALT或AST升高≥正常值上限 3 倍，应停用他汀类药物，轻度肝功能受损（Child‑Pugh评分5~6分）患者可采用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂替代。失代偿性肝硬化和急性肝功能衰竭是他汀类药物的应用禁忌证。

合并妊娠的患者

妊娠期的血脂管理重点是筛查，以及饮食管理、合理运动、戒烟酒等生活方式改变，并将血糖控制在适宜范围，降脂药物的选择非常有限。

对于糖尿病合并妊娠期高TG血症患者，应以生活方式改善和饮食管理为基础，在优化血糖控制的基础上，对严重高 TG 血症（TG>5.6 mmol/L）患者，ω‑3脂肪酸能有效并相对安全地降低TG水平，胰岛素和肝素通过激活LPL降低TG水平，对孕妇相对安全。

若发生胰腺炎的患者经药物治疗24~48 h后血清TG水平仍>11.3 mmol/L或降幅未达50%，可考虑进行脂蛋白分离治疗。

END

来源：整理自《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》

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