利群医院  胡燕华

【病史】

患者，男，38岁，已婚

主诉：反复头晕头胀1年，加重3天

现病史：患者既往1年前在体检过程中发现血压异常，最高血压。180/120mmHg，平时未服用降压药物，平时血压不监测。偶有头晕头胀不适，目前活动耐量无受限，夜间能平卧。3天前患者无明显诱因自觉反复头晕头胀不适，无头疼，无胸闷心悸，无气促，无胸痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无发热，无四肢抽搐，无意识丧失。自测血压220/140mmHg，未予重视，当天晚上出现持续性背部不适，昨夜患者再次测量血压200/120mmHg，为进一步诊治，收治入院。

与疾病相关的既往史：否认吸烟、饮酒。无糖尿病、心脏病史。

【入院时情况及体格检查】

 生命体征：  T 36.6℃  P94次/分 R 16次/分 BP 200/120mmHg

一般情况：神志清楚，言语清晰，发育正常，自动体位。

专科情况：两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心界浊音界正常，心率94次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，双下肢无水肿。

【生化检查】

血常规、尿常规、粪常规：正常。

凝血功能：正常。

肝肾功能、电解质、心肌酶谱：正常。空腹血糖:6.19mmol/L ↑ 。

血脂：总胆固醇：5.73mmol/L↑，甘油三酯 4.05mmol/L ↑ ，低密度脂蛋白：3.9mmol/L ↑ ，高密度脂蛋白：1.06mmol/L。

肾素、血管紧张素I、血管紧张素II（立、卧位）：均正常。

皮质醇、促肾上腺皮质激素（0am、4pm、8am）：均正常。

甲状腺功能：正常。脑利钠肽前体：85.8pg/ml↑。

【影像学检查】

胸部增强CT：两肺纹理增多，右肺下叶条索影。

头颅MRI：两侧额叶皮质下局部小缺血灶。

肾上腺MRI增强：未见明显异常。

【其他辅助检查】

心电图：正常心电图。

心超：左室舒张早期充盈率下降，二、三尖瓣少量反流，主动脉瓣及瓣环退行性变，主动脉瓣轻度关闭不全。EF、FS均正常。

B超：脂肪肝。胆胰脾肾未见明显异常。双侧颈动脉及椎动脉未见明显异常。

【诊断分析】

1、原发性高血压3级，很高危

2、高血压亚急症

3、高脂血症

【治疗方案】

苯磺酸旋氨氯地平片（络活喜） 5mg  qd po

厄贝沙坦氢氯噻嗪片：75mg qd po

琥珀酸美托洛尔缓释片：47.5mg qd po

【病情进展】

患者入院4天内，每天血压波动在160-200/90-100mmHg，临时给予心痛定含服数次，查体：心率80次/分，律齐。考虑血压未达标，心率仍偏快。

【调整治疗方案】

入院第5天开始

苯磺酸旋氨氯地平片（络活喜） 5mg qd po

厄贝沙坦氢氯噻嗪片：75mg qd po

琥珀酸美托洛尔缓释片：71.25mgqd po

【治疗后一般情况】

调整治疗3天后，患者血压在130/80mmHg，心率控制在70次/分左右。住院第10日出院，血压正常。

【后续治疗方案】

出院带药：

苯磺酸旋氨氯地平片（络活喜） 5mg qd po

厄贝沙坦氢氯噻嗪片：75mg qd po

美托洛尔缓释片：71.25mgqd po

低盐低脂饮食，监测血压、三月后复查血脂。

【诊断及治疗方案解析】

诊断依据： 根据患者最高血压，考虑高血压3级。

危险因素有：男性、高脂血症，故考虑很高危组。

患者入院前血压很高，超过200/120mmHg，但是未见靶器官损伤，故考虑高血压亚急诊。

排除诊断：排除继发性高血压，如原发性醛固酮增多症，库欣综合征、肾实质疾病、肾血管疾病、主动脉炎、嗜铬细胞瘤等。

治疗方案：患者年轻，血压持续升高，有胸痛，考虑交感神经经兴奋性增高引起的血压升高，给予CCB+ARB+利尿剂+β受体阻滞剂治疗方案，一开始控制不理想，但是增加美托洛尔剂量后，患者血压明显受到控制，说明美托洛尔降压效果显著。