内镜下减重和代谢治疗(Endoscopic bariatric and metabolic therapies, EBMTs)是一种治疗肥胖及其相关并发症的新兴方法。迄今为止，有两种经美国食品与药物管理局（FDA）批准用于胃组织合拢的装置已被应用于治疗肥胖，即Overstitch内镜缝合锁边系统及可完成内镜下折叠术的无切口内镜操作平台（Incisionless Operating Platform，IOP）。内镜下缝合通过收紧胃体以延迟胃排空，而内镜下折叠则使用锚钉穿透组织壁在胃底形成褶皱以减少胃底容积。具体的缝合和折叠方法不断演变以力求使患者预后最优化，但由于数据有限，目前就何种术式最为有效这一问题尚未达成共识。

强调减少胃底容积的传统内镜下折叠术 [内镜下肥胖手术（primary obesity surgery endoluminal, POSE）]取得了好坏参半的结果。一项随机对照试验（ESSENTIAL试验）显示，1年后总体重减少(total weight loss，TWL)比例在POSE组和假手术组分别为4.95%和1.38%。相比之下，最常见的缝合术式——主要作用于胃体的内镜下袖状胃成形术(Endoscopic sleeve gastroplasty，ESG)，在研究中可使TWL比例达到约16.5％，且结果变异性较小。最近两项比较POSE和ESG的荟萃分析表明，ESG或可导致更大程度的体重减轻，但因大多数POSE相关研究采用更严格的随机对照试验设计，而ESG相关研究则是非盲试验，故可比性受限。鉴于ESG整体疗效更佳且相关研究结果更一致，研究者猜想，若模仿ESG将内镜下折叠术的手术部位改为胃体，或许能获得更大幅度的体重减轻且结果变异性更小。

研究者此前已描述了一例病案报道，证实了该新技术的可行性，但其安全性和早期疗效尚不明确。本研究的目的即是评估远端POSE技术治疗肥胖的安全性和有效性。

研究简介

美国一项前瞻性收集数据的回顾性研究表明，使用保留胃底而折叠胃体的新型POSE术治疗肥胖患者，技术成功率高，无严重不良事件发生。在术后平均6个月的随访中，患者TWL幅度较传统POSE术明显增大，且肥胖相关合并症均有不同程度改善，提示其用于治疗肥胖是安全有效的。文章发表于《消化内镜》[Gastrointest Endosco;2020 Jun;91(6):1388]杂志6月刊。

该研究于2017年12月至2019年7月在一家拥有卓越肥胖治疗中心的三级转诊中心开展。所用器械IOP由4个部件组成:一条带有4个操作通道的54F可弯曲输送装置TransPortTM (USGI Medical,San Clemente,CA,USA)，及其附属操作器械：用于抓持组织的g-Lix (USGI Medical)、用于抓持锚钉并折叠组织的g-Prox (USGI Medical)、用于装载锚钉的套管g-Cath (USGI Medical)，余下一个孔道则用于通过超细内镜以提供视野(图1)。新型POSE采用“腰带+背带”模式在胃体制造褶皱，“腰带”用于减少胃周长、从而减少胃的横截面积，“背带”的作用则是减少胃的长度。

图1无切口内镜操作平台(USGI Medical, San Clemente, Calif, USA)

具体来说，首先在远端胃体制造数个横行皱褶作为远端“腰带”，范围从胃大弯后壁延伸至前壁。之后在胃体中部沿胃大弯前壁、胃大弯后壁制造2-3列纵行皱褶，即“背带”。最后于近端胃体再制造数个横行皱褶形成近端“腰带”（图2）。手术结束后进行内镜检查，观察胃解剖结构、评估出血及黏膜损伤情况、测量胃体长度（沿胃小弯侧胃角至胃食管交界处之间的距离）。研究的主要观察指标是技术成功和手术安全性，技术成功定义为在每个指定部位制造至少2个皱褶且胃体缩短至少2cm。次要观察指标是术后6个月的体重减轻情况[绝对体重减轻量、TWL率和超额体重减轻（excess weight loss, EWL）率]、临床体重显著减轻的患者比例（定义为TWL率≥5%或EWL率≥25%）以及肥胖相关合并症的改善情况。

图2新型POSE采用“腰带+背带”模式在胃体制造褶皱

该研究中共有10名基线体重指数为38.1±6.2kg/m2的患者（6名女性，年龄52±20岁）接受了远端POSE手术。平均每名患者的设备成本约为6500美元。手术成功率为100％，每名患者胃部平均形成21±4个皱褶，胃食管交界处向远端拉动3.0±1.6cm，胃体缩短11.0±5.1cm，较前减少了59%。所有患者术后3天使用抗生素和质子泵抑制剂，且45天内均进流食。术中有3名患者（30%）出现无需处理的轻微食管黏膜擦伤，术后有4名患者（40%）因恶心、呕吐入院，平均住院时长2.5±1天，其余6名患者（60%）于当天出院，术中及术后无严重不良事件发生。45天后患者每天进食1200千卡正常饮食，所有患者每周至少参加150分钟包括抗阻训练在内的体育活动。在术后平均6个月的随访中（4-13个月），患者TWL率达15.0％±7.1％，EWL率达37.9％±20.0％，所有患者TWL率均≥10％，其中8例患者（80％）EWL率≥25%。术后随访中，合并高血压、糖尿病或高脂血症的患者用药剂量均较前减少甚至减停，合并胃食管反流病、阻塞性睡眠呼吸暂停的患者症状得到改善，质子泵抑制剂用量减少，可摆脱呼吸支持设备依赖。

（首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 李箫 整理）

研究者说

新型远端POSE术——内镜减重新术式

首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田

着重于在胃底进行全层折叠制造褶皱从而影响胃容积调节的传统POSE术最初由Horgan于2008年在阿根廷开展，但此后进行的几项相关研究却发现其疗效存在异质性。2017年欧洲一项纳入44名患者的多中心随机对照试验（MILEPOST试验）显示，术后12个月POSE组患者的TWL为13.0％。同年在美国进行的一项纳入332例患者的多中心随机对照双盲试验（ESSENTIAL试验）却显示，术后12个月POSE组患者的TWL比例仅为4.95％。

新型远端POSE术则主要在胃体制造皱褶，通过横向和纵向皱褶减小胃的长宽，使其呈袖状，胃体解剖结构的这种改变可能减缓胃排空速度。由于该研究结果显示新技术疗效优于传统POSE术、与ESG相当（术后6月TWL为15.1％），故猜想改变胃排空速度可能比改变胃容积调节更能影响饱腹感。胃缩短带来的二次效应是延长了腹段食管，即食管高压段范围扩大，这可能改善反流症状。此外，因新型远端POSE术与ESG类似地作用于胃体，故与传统POSE术相比，其结果一致性可能较好。鉴于研究设计、患者选择和操作者等多个因素的异质性，无法在几种技术之间进行直接比较，但该技术仍展现出较好的应用前景。

尽管本研究存在纳入患者数量少、对合并症变化的分析欠细致等局限，但目前的研究结果已初步证明了这种新型远端POSE术的高技术成功率及其用于肥胖治疗的安全性和有效性，该技术或可为许多肥胖患者提供新的微创治疗选择，未来还需开展大样本前瞻性研究以评估探索这种新方法的长期疗效和生理机制。

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