我们不仅仅要使用这7种药物，并且使用方案要达到优化。

利尿剂消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。

若利尿剂用量不足，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能恶化和电解质紊乱的风险。

适应证

有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。

应用方法

根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5～1.0 kg为宜。

一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。

每天体重的变化是最可靠的监测指标。可教会患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量。

利尿剂开始应用或增加剂量1～2周后，应复查血钾和肾功能。

有明显液体潴留的患者，首选襻利尿剂，最常用呋塞米。

指南推荐在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中应用ACEI或ARB或ARNI抑制肾素-血管紧张素系统、联合应用β受体阻滞剂及在特定患者中应用醛固酮受体拮抗剂的治疗策略，以降低心衰的发病率和死亡率。

ACEI和ARB

ACEI能降低HFrEF患者的住院风险和死亡率，改善症状和运动能力。随机对照试验证实在HFrEF患者中，无论轻、中、重度心衰，无论有无冠心病，都能获益。

ARB耐受性好，长期使用可改善血流动力学，降低心衰的死亡率和因心衰再住院率，特别是对不能耐受ACEI的患者。

指南推荐所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。推荐ARB用于不能耐受ACEI的HFrEF患者；对因其他适应证已服用ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB。

ARNI

ARNI有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。

从Ⅲ期临床试验启动至今仅约10年，ARNI在心衰治疗中已有举足轻重的地位，关于该类药物的应用，我们会在第三天的学习中进行更加详细的介绍。【话题预告】Day 3：沙库巴曲缬沙坦用药，这些细节别忽视！

指南推荐，病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。

β受体阻滞剂尽早使用，NYHA心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定后使用。

因β受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和加重心衰，治疗心衰的生物学效应需持续用药2～3个月才逐渐产生，故起始剂量须小，每隔2～4周可剂量加倍，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。

滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。

有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。突然停药会导致病情恶化。

在慢性心衰急性失代偿期，可继续维持使用；

心动过缓（50～60次/min）和血压偏低（收缩压85～90 mmHg）的患者可减少剂量；

严重心动过缓（<50次/min）、严重低血压（收缩压<85 mmHg）和休克患者应停用，但在出院前应再次启动β受体阻滞剂治疗。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂这是一种治疗慢性心衰的新药，也是一种降糖药物，在肾小管近段重吸收葡萄糖从而降低血糖，同时增加尿液中的葡萄糖含量，有一定的利尿和降低血压作用，这些降糖、利尿、轻度降压的作用对心衰都是有益的。因此，SGLT2抑制剂不仅是一种降糖药，在心衰治疗中也是有希望的药物。

2019年公布的DAPA-HF研究在有或无糖尿病的心衰患者中，在使用了上述的药物并达到优化治疗后，将患者随机分为安慰剂组和达格列净组。结果显示，达格列净治疗可使主要复合终点心血管死亡或心衰恶化风险降低达26%，即每治疗21例患者就可减少1例的心血管死亡或心衰恶化，证实了这种药物的临床有效性及实际使用价值。

在2019年发布的我国慢性心力衰竭基层诊疗指南中SGLT-2抑制剂就被推荐为Ⅰ类药物，B级证据，证据就来自DAPA-HF研究。

新型药物维立西呱（vericiguat）可通过激活心衰患者可溶性鸟苷酸环化酶（sGC），改善心肌细胞代谢。在心衰患者中一氧化氮（NO）的利用减少，使下游可溶性鸟苷酸环化酶活性降低，导致心肌细胞内cGMP减少，导致心功能障碍、心肌重构或心力衰竭。

维立西呱作为直接可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂，可增加心肌细胞内cGMP含量，对心功能和心衰的治疗是有益的。这也是有史以来第一次被证实在心肌细胞内影响心肌细胞代谢的药物能有效治疗心衰。

大约40年前就有专家提出，心衰患者的心肌细胞代谢一定有问题。然而，30~40年间，通过改善心肌内细胞代谢来治疗心衰的探索都一直没有取得临床治疗的成功。

维立西呱是第一个通过改善细胞内代谢使心衰患者治疗获益的药物。2020年公布的VICTORIA Ⅲ期临床研究显示，在优化治疗基础上，维立西呱与安慰剂相比，可显著降低心血管死亡率和心衰再住院率，证实维立西呱作为影响细胞内代谢的药物在未来心衰治疗中很有前景。

从明天开始，黄教授将带领大家逐步拆解每类药物，系统梳理治疗方案确定的原则和流程。

明天先从ARNI沙库巴曲缬沙坦讲起。