壹生资讯-高热起病的肺炎支原体感染病例1例（上）

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2021-11-27作者：论坛报木易资讯

非原创肺炎支原体

一、病史简介

女性，14岁，安徽人，2021-11-08入中山医院感染病科

主诉：发热伴咳嗽、咳痰8天

现病史：

患者2021-11-01无明显诱因出现发热，T_max40.7℃，伴咳嗽、咳少许黄痰。同时诉头痛、咽痛、乏力、纳差，以及恶心、反酸，外院查血常规：WBC 10.05×10^9/L，N 70.9%，L 18%，CRP 13.2mg/l，PCT 0.289ng/ml，胸部CT：双肺上叶炎症，头孢孟多+阿奇霉素抗感染治疗4天。
11-04 症状较前加重，转上级医院，11-05 复查 WBC 6.31×10^9/L，N 71.9%，L 21.7%，CRP 43 mg/L，PCT 0.23 ng/ml，呼吸道九联检（-），隐球菌荚膜抗原（-），痰涂片：G+球菌++，G-杆菌++，复查胸部CT示病灶较前进展，11-05至11-08 期间先后予哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦+阿奇霉素抗感染，体温较前稍下降，波动于37-38℃，仍有咳嗽、咳黄痰。
11-08 因病情较重，原因不明，为明确诊断和进一步治疗，来沪就诊，收入我院感染病科。

既往史：否认结核、乙肝等，否认风湿等慢性病

二、入院检查（ 2021-11-08入院）

【体格检查】

【实验室检查】

三大常规：血常规：WBC 8.24×10^9/L，N 68.7%，Hb 113 g/L，PLT 323×10^9/L，红细胞存在轻度冷凝集现象；尿常规：酮体+；粪常规：隐血（+）
炎症标志物：ESR：37 mm/H，hs-CRP：19.3 mg/L，PCT：3.41 ng/ml，铁蛋白：204 ng/ml，SAA<8 mg/L
血气分析（未吸氧）：PaO2：61 mmHg
其他指标：

生化：TB/DB：6.7/2.3 μmol/L，ALT/AST 13/24 U/L，Alb: 40 g/L，Scr 68 μmol/L，CK：441 U/L，IgE 310 U/ml，LDH 260 U/L
自身抗体：ANA：颗粒1:100；ANCA（-）；余自身抗体均阴性
D-D：1.04 mg/L，心脏标志物、肿瘤标志物、甲状腺功能等：正常
细胞因子：TNF 9.8 pg/ml；IL-1β 19.1 pg/ml；IL-2R 1057 U/ml；IL-6 10.3 pg/ml；
细胞免疫：CD4: 43.4%；CD8: 30.1%；CD4/CD8: 1.4；B淋巴细胞绝对计数: 242cells/μl；T淋巴细胞绝对计数: 1620cells/μl；Th淋巴细胞绝对计数: 902cells/μl；
病原学检查：EBV：5×10^3；CMV-DNA(-)；T-SPOT A/B：1/0；血隐球菌荚膜抗原（-）；GM（-）；G试验（-）；血培养（-）；痰普通细菌培养（-）

【辅助检查】

三、临床分析

病史特点：青少年女性，无基础疾病史，急性起病，主要表现为高热伴呼吸道症状，炎症标志物升高，起初胸部CT示双肺散在炎症，但短期随访病灶快速进展，常规抗感染效果不佳，鉴别诊断考虑如下：

1、肺部感染性疾病

社区获得性肺炎：患者急性起病，短期内肺部病灶快速进展，以两肺广泛斑点斑片影为主要特征，血白分不高，除了肺炎链球菌以外，尚需要考虑引起社区获得性肺炎的常见非典型病原体，如支原体、衣原体、军团菌等，但患者血PCT明显升高达3.41ng/ml，抗感染治疗中有联合使用阿奇霉素多天而效果不佳，似为不支持点，需进一步完善病原学检查。
真菌感染：两肺多发性病灶，进展较快，抗细菌治疗效果不佳，需要考虑曲霉等真菌引起的肺部感染，可行支气管肺泡灌洗和肺活检送微生物培养和组织病理学检查等以明确或排除真菌感染诊断。
分枝杆菌感染：肺部广泛多发病灶，以树芽征为特点，常规抗感染治疗效果不佳，需要考虑结核和非结核分枝杆菌感染，但本例起病急、发展快，PCT明显升高，不符合分枝杆菌通常低毒力表现，可完善痰抗酸涂片检查、GeneXpert等检查。

2.非感染性疾病：如淋巴瘤，该患者青少年女性，高热起病，肺内表现为广泛渗出病灶，抗感染效果不佳，同时EBV病毒滴度阳性，需考虑淋巴瘤等血液系统疾病累及肺部，可行肺活检以进一步明确诊断。

未完待续

下一步该做什么检查，怎么治疗？明天揭晓答案~

作者：缪青金文婷马玉燕

审阅：胡必杰潘珏

本文首发自SIFIC感染视界

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