安徽中医药大学神经病学研究所附属医  王共强 

目前，帕金森病（Parkinson’s disease，PD）治疗方法主要分两大类，一类是药物治疗，一类是手术侵入性治疗。这两种方法的使用是相互结合、不同病情时机的选择，目的是使患者达到一个最好的治疗状态，一个更好的生活质量。在PD药物干预中，通过持续刺激多巴胺能末端来降低多巴胺能超敏反应和维持恒定血浆水平的概念已经出现，导致阿扑吗啡的持续皮下输注或左旋多巴-卡比多巴肠凝胶（LCIG）制剂的空肠内应用的治疗。自1950年代以来，已提出盐酸阿扑吗啡（阿扑吗啡）用于治疗 PD，但此后仅在少数运动障碍中心使用。在过去的十年中，随着输液泵设备的技术进步，它得到了更广泛的应用。阿扑吗啡也可以使用间歇性皮下注射笔给药，用于个别停药期。人类胎儿或干细胞移植或基因治疗是 PD 的实验性治疗，目前应用到临床尚需要时日。

PD的侵入性干预，除外STN-DBS和MRgFUS，目前主要用于晚期PD，都是侵入性手术，因为阿扑吗啡输注需要持续皮下输注，LCIG 需要经皮空肠造口术，MRgFUS 是一种无切口的脑内损伤，而DBS和射频热凝术需要通过钻孔进行脑部手术。此外，所有这些侵入性治疗都比PD的标准药物治疗更加昂贵。

丘脑和内苍白球射频热凝治疗PD的历史悠久，始于1950年代，并在接下来的几十年中在世界各地实施。最初使用这些治疗方法是因为尚无治疗运动迟缓和震颤的有效药物。然而，当左旋多巴（左旋多巴）在1970年代问世时，除了少数国家的苍白球切开术和对口服治疗无反应的震颤的丘脑切开术外，病变手术基本上都被淘汰，两者都是小规模的。然而，左旋多巴引起的波动和运动障碍的发生引发对更好干预措施的探索。结果病变苍白球切开术被重新发现，随后 DBS在1990年代开始急剧上升。由于DBS导致并发症较少的普遍印象，2000年的一项随机对照试验证实这一点，因此DBS已成为最常用的干预措施，并且病变手术通常保留用于特定情况.

DBS是由上述丘脑射频热凝术发展而来的。Benabid 及其同事发现，震颤引起的丘脑腹中间 (Vim) 核损伤可以用电刺激代替。在 Bergman 及其同事发现丘脑底核(STN)的病理生理作用后，将 DBS 电极植入该核以改善更广泛的PD症状谱。射频热凝苍白球切开术随后也在很大程度上被该核的电刺激所取代。大量病例系列和最终随机对照研究确立STN或内侧苍白球 (GPi) 的DBS治疗PD的概念。

自1960年代后期以来，全球少数几个中心最初仅针对该核使用质子束对Vim进行放射外科手术。尽管这些损伤手术显示一些益处，但最近的报道很少且大多是病例系列，并且缺乏关于不良反应或长期后果的详细报告。最近的一项发展是引入磁共振成像引导的聚焦超声手术 (MRgFUS)，这是一种主要用于评估特发性震颤的无切口疗法，而针对 PD 的试验才刚刚开始，该技术目前用于丘脑，但最近也报道STN的损伤。

2022年7月，欧洲神经病学学会(EAN)联合国际运动障碍协会(MDS)共同发布了帕金森病的治疗指南中主要内容涉及帕金森病的侵入性治疗部分。该指南基于标准数据库共纳入13项研究，8项关于DBS与最佳药物治疗(BMT)的研究、两项关于STN-DBS与GPi-DBS的研究、一项关于阿扑吗啡的研究和两项关于LCIG的研究。对于病变治疗筛选1297篇文章，纳入3项研究（2项关于苍白球的射频热凝术，1项关于MRgFUS治疗）。其中建议分级评估、制定和评估(GRADE)方法用于评估已批准干预措施的范围，包括深部脑刺激(DBS)或使用不同技术（射频热凝术、放射外科、磁共振成像引导的聚焦超声手术）的脑损伤[MRgFUS]目标是丘脑底核[STN]、腹外侧丘脑和苍白球内部[GPi]）。

八点建议回答两个研究问题：侵入性疗法主要用于帕金森病 (PD) 晚期的特定患者群体和临床情况。干预措施可能仅适用于文中提到的特殊患者资料，治疗效果报告为与当前药物治疗相比的变化。

STN-DBS是对晚期PD进行最佳研究的干预措施，口服药物不能令人满意地控制波动；它可以改善运动症状和生活质量，应向符合条件的患者提供治疗。也可以提供 GPi-DBS。对于早期波动的早期PD，STN-DBS可能会改善运动症状和生活质量，并且可以提供。DBS不应提供给没有波动的早期 PD 患者。对于口服治疗无法充分控制波动的晚期PD，可以考虑使用LCIG和阿扑吗啡泵。STN的单侧MRgFUS可考虑用于注册中心内明显的单侧PD。

针对以下声明达成临床共识：不推荐使用伽马射线进行放射外科手术，如果没有其他选择，可以推荐对存在抗治疗波动的晚期PD进行单侧射频热凝治疗，以及针对抗性震颤进行丘脑单侧射频热凝治疗。丘脑单侧MRgFUS治疗PD耐药性震颤只能在登记处考虑，不推荐苍白球单侧 MRgFUS。目前，PD侵入性治疗的证据是异质的，这些疗法中只有部分具有强有力的科学依据，临床效果不同，并且仅针对特定患者组进行尝试。

来源：神经科学论坛

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