作者：复旦大学附属中山医院  丁晶

卒中具有严重的疾病负担，其中缺血性卒中约占所有卒中类型的82%。尽管近年来针对缺血性卒中二级预防的规范化管理逐渐加强，但卒中复发仍不容轻视。基于中国卒中注册登记研究（CNSR）的事后分析^[1]表明，我国2015-2018年3、6和12个月的卒中复发累计发生率分别为8.6%、10.7%和12.5%。颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis, ICAS）是缺血性卒中复发的主要原因，而大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）是常见的颅内动脉狭窄部位。

对于ICAS引起的症状性MCA狭窄，目前临床常用的影像评估手段包括管腔检查评估狭窄程度（CTA、MRA、DSA）和管壁检查评估斑块稳定性（管壁增强磁共振），治疗手段包括药物治疗和介入治疗。我国的CASSIS^[2]研究表明，在现行ICAS的诊断评估体系下，相比于单纯药物治疗，介入支架治疗并没有为患者带来额外获益，亟需个体化精准评估。血流动力学异常（血流量降低、壁面剪切力过低或过高、血流储备能力下降）与动脉粥样硬化斑块的形成、破裂，狭窄进展以及缺血事件的发生均相关。因此，重视脑血流动力学评估可能为ICAS患者的二级预防带来新证据。

2023年发表在Stroke&Vascular Neurology的一篇综述[3]总结了检测整体和局部脑血流动力学的传统影像技术和新兴成像技术。其中，4D Flow MRI是带有时间分辨率的三维相位对比磁共振成像技术，可同时对三个相互垂直的维度进行相位编码，多方向采集血流数据，获取复杂的血流信息；计算机流体动力学（computational fluid dynamics，CFD）基于CTA、MRA或DSA的血管解剖和对血管壁、入口/出口以及血液本身条件的合理假设，建立计算模型来模拟动脉狭窄病变的血流；血流储备分数（fraction flow reservation, FFR）测量是在DSA过程中放置压力导丝到动脉狭窄远端并测量远端/近端压力比，是一种有创检查手段。

在血流量评估方面，一项研究^{[4, 5]}采用4D Flow MRI测量56例ICAS所致单侧MCA区域亚急性梗死(2周内)患者的双侧MCA血流量（Flowavg），采用动脉自旋标记测量梗死灶和对侧相应部位脑组织灌注(CBFavg)，结果发现CBFavg与Flowavg呈中度相关（相关系数0.5, p<0.01），且分水岭梗死患侧/对侧血流指数、灌注指数显著低于非分水岭梗死患者。

在壁面剪切力评估方面，一项研究^[5]纳入245例症状性ICAS患者（发病1周内入院，MCA M1段、BA或VA V4段50%-99%狭窄），采用基于CTA的CFD方法计算狭窄部位血流动力学指标，结果提示狭窄部位低压力比值和高壁面剪切力比值与1年内卒中复发显著相关（17.5% vs 3.0%,HR=7.52, p=0.004）。

在血流储备评估方面，侧支循环一直被认为是影响缺血性卒中严重程度和预后的强有力决定因素。一项研究^[6]纳入25例症状性ICAS患者（狭窄70%~99%，发病>3周），采用DSA测量FFR（狭窄远端压力/主动脉弓压力），同时评估侧支循环与狭窄程度，结果表明在整体人群中血流储备与狭窄程度无相关性，但在侧支循环不良的患者中，血流储备与狭窄程度呈负相关（r=-0.677, p=0.032）。

对于其他病因（大动脉炎、烟雾病、夹层等）引起的症状性MCA狭窄，由于发病机制差异、人群异质性等原因，对该类患者进行脑血流动力学评估的优点和缺点仍存在持续的不确定性，但鉴于目前这些疾病的有效治疗手段有限，我们认为收集血流动力学数据进行进一步分析将有助于指导未来对这些疾病的决策。