王培军教授

近年来，我国碘对比剂CT增强检查数量快速增长，基于目前静脉注射碘对比剂使用的新证据以及世界权威机构相关指南的更新，为普及和规范我国肾病患者静脉注射碘对比剂的应用，在中华医学会放射学分会指导下，《肾病患者静脉注射碘对比剂应用专家共识》（以下简称《共识》）应运而生。本报特邀该《共识》牵头专家之一——同济大学附属同济医院王培军教授接受专访，就肾病患者静脉注射碘对比剂的规范化应用发表真知灼见。

肾病患者发病率高，碘对比剂应用需引起重视

碘对比剂是目前影像学诊断中最常用的对比剂之一，使用碘对比剂进行CT增强扫描可以提供病变位置和性质等非常有价值的信息，指导并完善治疗决策，是临床常规的影像学检查技术。但是，由于碘对比剂潜在的肾毒性可能存在使肾功能受损的风险，目前临床上对于肾功能不全患者是否可以应用碘对比剂进行CT增强扫描仍有争议，而该争议很大程度上源于对静脉注射碘对比剂管理和护理规范方面的知识欠缺。

2012年中国流行病学调查结果显示，中国成人慢性肾脏病（CKD）的患病率为10.8%，总数高达1.2亿人，即平均每10人就有1名CKD患者。对于如此庞大的肾病人群，如若完全杜绝CT增强扫描，则可能使很大一部分患者失去获得精准诊断和适宜治疗决策的机会。因此，由于碘对比剂在医学影像诊断中的重要作用，临床及放射科医生在使用碘对比剂前应充分权衡其使用的风险及获益，并熟练掌握碘对比剂应用规范，在确保患者安全的前提下，保障患者获益最大化。

随着对碘对比剂与肾损伤关系的探索不断深入，国际上多个组织和学会更新了相关的碘对比剂使用指南或共识，尤其是AMACING研究的发表进一步改写了多部国际指南。为普及我国肾病患者静脉注射碘对比剂应用规范，在中华医学会放射学分会指导下，《共识》刊出，希望能够为各位同道在临床实践过程中提供一定参考和帮助。

PC-AKI的发生机制及危险因素

碘对比剂使用后急性肾损伤（PC-AKI）发生的主要影响因素包括碘对比剂的渗透压和黏度。碘对比剂按照渗透压可分为高渗、低渗和等渗对比剂。高渗性的碘对比剂会增加碘对肾小管上皮细胞和内皮细胞的直接毒性作用，损伤上皮细胞单层屏障功能，诱导肾小管细胞的DNA断裂和细胞凋亡。黏度同样是碘对比剂安全性的重要影响因素。当碘对比剂渗透压低于800 mOsm/kg·H₂O时（如碘普罗胺），黏度是影响PC-AKI发生的更重要因素。高黏度的碘对比剂导致肾小球和肾小管毛细血管血流量减少，并减缓肾小管中液体的流动，使碘对比剂在肾脏滞留时间延长，进而导致肾血流动力学的改变和细胞毒性的增加。相对地，碘普罗胺等低黏度碘对比剂的肾脏安全性更佳。等渗对比剂（IOCM）虽然碘浓度更低，但其二聚体结构使其比低渗对比剂（LOCM）更具黏性，因此有潜在更大的肾毒性风险。

2017年发表在Lancet上的AMACING研究证实，LOCM碘普罗胺在中度肾功能损害［肾小球滤过率（eGFR）30 ml/（min·1.73 m²）~59 ml/（min·1.73 m²）］且未进行严格静脉水化的人群中依然有良好的肾脏安全性。根据PC-AKI的发生机制及碘对比剂的理化特性，选用除碘海醇和碘克酸之外的低渗、低黏度碘对比剂（如碘普罗胺）在理论上是相对安全的。

水化疗法：预防PC-AKI最方便有效的方法之一

水化疗法主要通过增加患者的肾血流量和肾脏灌注来减轻碘对比剂的肾脏毒性，临床对CKD患者的静脉水化策略需慎重评估。以碘普罗胺作为评估药物的AMACING研究，是目前所知的首个探讨有关CKD患者水化获益问题的随机对照临床研究。该研究共纳入660例对比剂肾病高风险人群，评估了使用碘对比剂时采用预防性水化方式保护肾功能的作用。结果发现对于原欧洲指南定义的PC-AKI高风险人群［eGFR30 ml/（min·1.73 m²）~59 ml/（min·1.73 m²）］，无论是否进行严格的静脉水化，在接受碘普罗胺增强检查后的AKI发生率均较低，差异无统计学意义（水化组与非水化组分别是2.7%和2.6%，P=0.471）。

自AMACING研究发表以来，国际上关于碘对比剂肾损伤风险人群和有关水化的意见先后进行了更新。其中，美国放射学院美国肾脏基金会（ACR-NKF）共识提出水化时需排除心力衰竭的患者，欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）指南认为严重肾功能不全（CKDG5期）或严重心力衰竭［美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级3~4级］患者应接受改良水化方案以避免大量静脉补液加剧急性心力衰竭，以及肺水肿的发生，提示临床要充分评估这类人群静脉水化的相关风险，进行个体化决策。PC-AKI的发生风险与患者自身的多种因素有关，其中eGFR水平降低被公认为是PC-AKI最重要的危险因素。

一项针对CKD发病率的全球性Meta分析显示，CKD1~5期的发病率分别为3.5%、3.9%、7.6%、0.4%和0.1%，以此推算eGFR在30 ml/（min·1.73 m²）～60 ml/（min·1.73 m²）之间的CKD3期患者约占所有CKD患者的49%。在心脑血管病和外周血管病患者中，eGFR<60 ml/（min·1.73 m²）的患者占比达30%~40%；在慢性心衰患者中，这一比例更高达40%~60%。CINART研究证实了eGFR在30 ml/（min·1.73 m²）～60 ml/（min·1.73 m²）之间的人群，在碘对比剂相关安全使用指南更新预防治疗高危人群标准至eGFR<30 ml/（min·1.73 m²）后，能减少额外医疗成本。因此，在碘对比剂CT增强检查前后对预防性静脉水化措施进行必要的人群限定和管理，是我国急迫且切实的临床需求。基于碘普罗胺研究数据，本指南推荐增强CT检查患者eGFR风险阈值为30ml/（min·1.73 m²）；针对eGFR<30 ml/（min·1.73 m²）且未行维持性透析的患者，临床需慎重评估心功能等因素，再进行静脉水化预防。对于eGFR稳定且≥30 ml/（min·1.73 m²）的患者，一般无需采取预防措施。若患者有多个危险因素，当eGFR范围为30 ml/（min·1.73 m²）~44 ml/（min·1.73 m²）时，可根据医师的判断适当采取预防措施。

综合评估，预防风险

碘对比剂的安全性是临床首要考虑因素，没有安全性，无从谈及显影质量。寻找并选择具有更好肾脏安全性的碘对比剂是临床的一大迫切需求，预防PC-AKI的发生需要临床医生明确不同碘对比剂的理化性质，结合患者各项指标综合评估，权衡各要素之后，合理选择碘对比剂最优方案，规范化使用碘对比剂，避免对肝肾功能造成不可逆性损害，使患者最大程度获益。分析来看，碘普罗胺之所以具有较好的肾脏安全性，与其理化性质密切相关。碘普罗胺属于临床上广泛应用的非离子型对比剂，除了具有高浓度、亲水性适宜等特性外，其低黏度、低渗透压的特质赋予了其较高的肾脏安全性，这一点已得到AMACING研究等多项循证证据的支持。碘对比剂适应证和用途非常广泛，在人体肿瘤性病变、血管性病变等多系统病变的诊断与鉴别诊断中有着举足轻重的作用。碘对比剂的不良反应总体而言发生率并不高，对于罹患肾病的相对高风险人群，想要高效、安全地应用碘对比剂，需要在临床中综合评估各种影响因素，并严格遵循和参考相关指南的意见。