充分把握病情是治疗决策的基础，主要包括两部分：

一、评估癌症情况

1. 诊断 临床上时有误诊漏诊，因此，准确诊断对患者非常重要。肯定一个诊断或是否定一个诊断都要有充分的证据，且应尽可能明确是哪种病理学类型。肝癌的诊断主要依赖于影像学检查，但要注意影像学检查的质量，还有假阴性或是假阳性等。影像学以磁共振检查的价值最高，同时结合血清肿瘤标记物检测。对HCC，虽目前尚无一个标记物能超越AFP，但也要结合其他标记物如DCP，特别是AFP阴性者。对肝内胆管细胞癌（ICC），血清CA19-9和CEA依然是有价值的标志物，但要注意除外转移性肝癌发生背景因素（或危险因素）的存在，对诊断有重要的帮助，尽管少数患者无明确的危险因素；对不典型者，肝活检是必要的。此外，可通过影像学、病理学和临床资料等初步判断肝癌的生物学行为，如有多发病灶，应明确是否多中心起源抑或肝内转移，这对临床处理和预后判断有一定帮助。

2. 肝癌分期 肝癌的分期系统有很多，但更应确切地弄清楚每个患者肿瘤有多少、多大、在什么部位。关注肝内病灶时，还应注意血管包括门静脉、肝静脉、下腔静脉和胆管有无侵犯。当肝内病变较晚时，应关注邻近甚至远处淋巴结、肺和骨等有无转移，这比分期系统更加具体，更加实用，不仅对病情包括预后判断有一定的帮助，同时对治疗方法的个性化选择具有重要的意义。此外，一般来讲，肝内病灶越小，肝外扩散的机会越少，但在少数情况下，肝脏病灶很小但可能已有转移，这与肿瘤的生物学行为有关。明确这些问题对我们是否进一步扩大检查范围有一定的帮助，以减少过度或不必要的检查提供依据。

3. 肝癌并发症 并发症是影响肝癌患者生活质量和生存时间的重要因素。并发症的发生与肿瘤部位、大小、病情进展密切相关，如肿瘤位于肝包膜甚至突出于肝表面，则有可能发生破裂出血的风险；如肿瘤造成门静脉癌栓，不仅使得治疗困难，且可能引起或加重门静脉高压，造成严重并发症；肿瘤对胆管的影响是完全可能造成胆道梗阻；如肿瘤发生骨转移，应注意骨折发生的风险，椎骨转移者还应关注到有无可能压迫脊髓造成瘫痪等发生的可能性。显然，对已经发生的并发症早期识别和诊断处理，根据肿瘤部位判断未来可能发生的并发症的风险作出预测和提前干预十分重要。

4. 伴癌综合征  少数肝癌患者存在伴癌综合征，如低血糖、类白血病反应、原发性血小板增多症、并不少见的癌性发热和与癌症相关的腹泻等等，都有可能进一步产生严重的后果。因此，对伴癌综合征的识别和处理也是提高生活质量、延长生存时间的重要保证。同时，与肝癌患者伴癌综合征相关联的突变基因也完全可能成为治疗的潜在靶点。

二、非癌症情况的评估

1. 肝脏储备能力  非癌症情况主要是在治疗前评估能否承受对肝癌治疗可能带来的打击，如年龄、身体状况、有无其他系统器质性疾病等，其中尤为重要的是基础肝病的评估。70%～80%肝癌患者有肝硬化背景，因此首先要评估肝硬化患者的肝脏储备能力。目前，评估肝脏储备能力的方法众多，如终末期肝病模型（MELD）积分、ALBI分级、吲哚菁绿（ICG）清除率等。虽然传统的Child-Pugh积分较为粗糙，受影响因素较多，但依然简单实用。肝脏影像学检查，特别是磁共振对肝硬化程度的判断较为有价值，对治疗方法的选择等有着重要影响。此外，肝脏三维成像重建可对肿瘤切除后残肝体积作出判断，可帮助外科医生判断患者能否耐受手术。

2. 叠加肝脏损伤的因素  肝癌患者常存在着不同程度的肝脏炎症损伤，其中以不同程度活动的慢性乙型肝炎最为多见，也可见有酒精性肝炎、药物性肝损伤等。对这些叠加肝脏炎症损伤的诊断和有效去除，则能为肝癌本身的治疗创造条件。此外，叠加肝脏损伤中还有肿瘤因素本身，如肿瘤造成不同程度的胆道梗阻，甚至严重的黄疸，如能充分引流，则肝功能得以恢复，则对肝癌的治疗极为重要。另外，门静脉癌栓在一定程度上加重了门静脉高压，同时对肝脏血液供应产生不利的影响。有效控制或去除癌栓，则对肝功能改善有一定帮助。同时，在放射介入治疗前，要充分考虑双重血管栓塞等对肝功能的影响，以减少介入治疗后肝衰竭发生的机会。肝癌患者存在的肝动静脉瘘不仅易致肝癌的漏诊，且在介入治疗时如不能有效堵断瘘口，就有可能使栓塞剂和化疗药物等进入非肿瘤组织增多，而进入肿瘤组织的减少，从而使得治疗效果大打折扣，肝损害和异位栓塞等发生的机会就增多。因此，有效识别和能否及时有效地去除肿瘤因素所致的叠加肝损伤对肝癌的治疗和并发症的防治十分有益，因此应充分评估积极处理。

3. 评估门静脉高压情况  肝癌患者因有肝硬化多有不同程度的门静脉高压，因此应充分评估门静脉高压所导致的脾功能亢进、腹水和食管胃底静脉曲张等对肝癌治疗的影响。脾功能亢进则主要看血小板等降低的程度对肝癌治疗产生的影响；腹水的发生主要与门静脉高压有关，如何控制并减少腹水出现的机会也是对肝癌进行治疗的基础；特别重要的是，对伴食管胃底静脉曲张或有出血者，如何预防破裂出血或再出血的一级和二级预防，本身就极为重要。如何决定肝癌治疗方法的选择和时机，需要根据静脉曲张程度，同时要综合评估肝癌本身和肝功能状态等因素，综合决策。

癌症和非癌症情况是肝癌治疗方法选择的前提和基础。癌症越晚，肝脏基础越差，肝癌治疗方法的选择越有限，效果越差。在充分评估上述两方面的情况后，肝癌标准规范治疗方法包括手术切除、肝移植、放射介入、微创消融、放射治疗和全身治疗。每一种方法都有其适应证和禁忌证，但即使处于同一分期的肝癌患者，却存在很多的不同，因此需要在充分评估上述两方面的情况后，同时考虑HCC或ICC治疗上的差异，对肝癌治疗方法进行个性化决策，单独或是联合应用，以及应用顺序，都应充分考虑，特别是受基础肝病、叠加肝脏损伤因素的限制等，不能满足各种治疗方法的治疗条件时，应该充分评估，并积极处理，尽可能为肝癌的治疗创造条件。

在肝癌治疗后，一定要及时评估治疗效果。疗效评估主要依据影像学和肿瘤标志物的变化。对治疗效果差或是有进展的患者，要根据具体情况及时调整治疗方案。对于根治性治疗者，也要定期检查，观察有无肿瘤复发、转移或是再发等。

选择任何方法治疗肝癌，都有可能产生并发症，而对这些并发症的及时识别和处理都需要内科积极参与，以帮助患者快速恢复。但这些并发症的诊断和处理需要医生对患者的疾病状态做出评估，同时对每一种治疗方法、每种治疗方法中的每个操作，都需要详细的了解和熟悉。如手术后肝功能衰竭，通常要了解手术前的情况，手术过程包括手术中出血多少、门静脉阻断时间、手术切除肿瘤的位置和残肝情况，术中所见肝硬化程度，以及手术后有无胆漏、感染、出血、门静脉和肝动脉有无血栓，包括有无有效控制乙型肝炎病毒感染等，这对手术后肝衰竭发生的原因和诱因的诊断、处理、预后判断都极为重要。对放射介入者，则要考虑是否为超选插管、栓塞剂的剂量、化疗药的应用，以及基础肝病状态等对栓塞后综合征，特别是对肝脏打击的诊断分析和处理十分有益。在放射治疗后出现放射性消化性溃疡，甚至消化道出血，则应仔细了解放射的剂量，特别是放射部位是否邻近胃、十二指肠等，对诊断和治疗十分有益。此外，近年来靶向药物和免疫治疗药物的广泛应用，对其副作用的诊断和处理是提高肝癌治疗效果的重要部分。

对癌症本身不能治疗者，如何减轻患者的症状，包括对基础肝病的处理，也是提高生活质量，延长生存时间的基本措施。肝癌诊疗需要规范，决策需要个性化，其基本路线可参照肝癌诊疗决策路线图进行，以最适合每一个患者为原则，以期达到最优化，最高效和最节约的目的。每一个医生的每一个决定都决定了每一个患者的未来，需要认真研究和决策。

肝癌内科是肝癌防治的重要一部分，对肝癌危险因素的控制，如对HBV感染、HCV感染的有效控制是减少肝癌发生的重要环节。对高危人群的定期筛查则是早期发现肝癌的重要措施。对肝癌患者正确规范治疗和决策是提高肝癌治疗效果，改善患者生活质量，延长生存时间的重要保证。

撰稿：海军军医大学东方肝胆外科医院  李晓燕  胡和平

文章首发自爱肝联盟公众号（爱肝联盟公众号由《大众医学》杂志、《实用肝脏病杂志》联合国内数百位肝病相关学科专家共同发起）