前情回顾：

 『Day1』这例高血压为何难治？如果诊治前有一段“冷静期”……
『Day2』看了这个病人的资料，陈源源教授想……
『Day3』这例高血压为何难治？查体结果透露了什么？
『Day4』看了病人的体检结果，陈源源教授想……
『Day5』做了一堆辅助检查，真的都查全了吗？
『Day6』看了病人的辅助检查结果，陈源源教授认为……
『Day7』对于这个诊断，你满意吗？
『Day8』对于这个诊断，陈源源教授说……
『Day9』终于开始治疗了！并不复杂，然而……

对于治疗，陈源源教授的思考

1、未提肾动脉情况

1、有关介入治疗

患者多处动脉狭窄性病变，且多次行动脉成形术，此次未见明显重要脏器供应动脉新发生严重狭窄，患者经评估为大动脉炎活动期，故不考虑血管介入治疗。

2、血压目标值

患者为多发性大动脉炎，波及全身多处中、大动脉，多处中重度狭窄及闭塞，即使先后行多处血管成形术，仍然遗留狭窄性病变，使得病变远端重要脏器及肢体供血不足，如此在病变的近端常常需要较高的灌注压，导致躯体动脉压高而且波动。

那么，该患者血压控制的目标值是多少？或者血压应该控制到多少合适呢？患者颈动脉未见严重病变狭窄，故血压控制目标值应更多考虑心脏获益，应尽量控制在130/80以下。由于周围动脉压不易获得，在临床降压过程中应密切观察心脏情况。

3、降压药选择

肾动脉轻中度狭窄时RAS抑制剂为特异性的，患者既往也已使用RAS抑制剂。但此次患者有单侧肾动脉重度狭窄，再使用RAS抑制剂可能会使肾动脉缺血进一步加重，反而发生血压控制不佳，或肾脏进一步缺血功能恶化。

因此，使用RAS阻滞剂时一定要密切监测血压的变化，以及肾功能的变化。此外，还应注意补充容量，不能出现体内低容量的状态。如果出现后者的情况会使RAS抑制剂变成压倒患者的最后一根稻草，血压突然增高、肾缺血加重、肾功能恶化。因此在用药中，RAS抑制剂是一个令人非常纠结的问题。

患者最终出院时并未使用RAS抑制剂。而在临床中，如果出院随访中因患者有心肌梗死，患者很容易被处方RAS抑制剂。因此，出院随访注意事项中应向后续随访医生交代清楚这些问题。

4、抗凝治疗

患者为多动脉炎且狭窄性病变，同时在1年前大动脉病变随访时即发现有腹主动脉等多处有附壁血栓，此次又在超声心动图检查时发现心尖部附壁血栓，抗凝治疗成为首位需要。

然而患者回当地医院随访，抗凝药物的安全性监测不能保证，同时因为经济原因也不能承受新型抗凝药物的长期应用。与患者反复沟通后，选择阿司匹林联合华法林抗栓、抗凝，争取在当地医疗机构监测华法林的安全性。

5、随访

随访中应注意动态评估肾动脉狭窄情况、肾功能及心功能变化。

病例复盘

患者为多动脉炎且狭窄性病变，同时在1年前大动脉病变随访时即发现有腹主动脉等多处有附壁血栓，此次又在超声心动图检查时发现心尖部附壁血栓，抗凝治疗成为首位需要，然而患者回当地医院随访，抗凝药物的安全性监测不能保证，同时因为经济原因也不能承受新型抗凝药物的长期应用。

与患者反复沟通后，选择阿司匹林联合华法林抗栓、抗凝，争取在当地医疗机构监测华法林的安全性。

最终血压管理治疗方案选择钙拮抗剂硝苯地平控释片、α/β受体阻滞剂卡维地洛、硝酸酯类药物硝酸异山梨酯控释片联合控制血压，因患者在地方随访，为避免可能的动态观察不便，停用RAS阻滞剂。

纵观患者漫长的病程，血管病变日益加重，累及多个重要脏器和肢体，至今发生冠状动脉性心脏病（考虑动脉炎所致可能性大）、心肌梗死、室壁瘤形成、心肌收缩功能减低，并因肾动脉狭窄出现早期肾功能不全，主要原因是原发病大动脉炎没有得到充分的治疗，患者依从性差、激素及免疫抑制药的不规范应用是重要的核心。

故此次住院诊疗期间重要的是对患者进行疾病宣教，提高其对疾病的认知度和重视度，积极与免疫科医师配合，治疗原发病，防止血管病变进一步蔓延与恶化。同时通过药物调整，希望能通过积极的药物治疗，控制住免疫性疾病的进展，控制住多动脉狭窄性病变的进展，控制住血栓形成的趋势，控制住血压以减缓其对重要脏器损害的不可逆进展的步伐。