作者：河北省人民医院  郭艺芳教授

来源：综合整理自“郭艺芳心前沿”微信公众号，感谢授权

近日，在ESC-HFA会议期间，公布了2021版欧洲心衰指南的要点。

新指南对血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、SGLT-2抑制剂以及血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）做出了同等力度的推荐（均为I类推荐）。这意味着HFrEF患者的药物治疗的“黄金搭档”与“金三角”时期已经终结，“四驾马车”已成为HFrEF药物治疗的最新策略。

关于这个问题，在不久前发布的2021年加拿大心衰指南中也有体现。

2021版加拿大心衰指南所推荐的药物治疗流程图如下：

在循证为王的时代，SGLT-2抑制剂的迅速上位是情理之中的，是建立在坚实的临床研究证据基础之上的。

结合最新发布的欧洲指南与加拿大指南，我们可以看出，在强有力的临床研究证据支撑之下，SGLT-2抑制剂已经成为慢性射血分数减低心衰患者药物治疗的一个不可或缺的重要组分，心衰治疗已经进入一个崭新阶段。

概括地讲，近半个多世纪以来慢性心衰的药物治疗经历了三个阶段：20世纪40~60年代以洋地黄与利尿剂为核心的心肾治疗时代、20世纪70~80年代以正性肌力药物与血管扩张剂为核心的心脏循环治疗时代、再到20世纪90年代开始的神经激素抑制时代，使得慢性心衰的治疗效果得以不断改善。

不可否认，神经激素抑制理论的建立与完善在慢性心衰治疗领域具有划时代意义，使得此类患者的中远期生存率有了显著提高。

始于20世纪80年代的CONSENSUS研究、V-HeFT II研究、SOLVD研究、CIBIS系列研究、MERIT-HF研究、COPERNICUS研究等为这一理论体系的建立奠定了坚实的基础。

正是这些确凿的研究结论，使“强心、利尿、扩血管”的药物治疗策略成为历史，代之以ACEI与β受体阻滞剂为核心的神经激素抑制疗法。由这两类药物组成的联合治疗方案被人们称为“黄金搭档”，把慢性心衰的药物治疗带进新纪元。

科学在不断进步。随着新研究结果的不断揭晓，疾病的治疗理念也在不断更新。从20年前完成的RALES研究到此后结束的EMPHASIS-HF研究有力展示了醛固酮拮抗剂在慢性心衰治疗中也具有重要地位。

自此，“黄金搭档”逐渐演变为由ACEI、β受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂组成的“金三角”。

科学的探索永无止境，人们对于慢性心衰的药物治疗并未到此停止。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的问世再次给我们带来新希望。

于2014年揭晓的曾经轰动一时的PARADIGM-HF研究表明，与标准的药物治疗相比，应用ARNI类药物沙库巴曲缬沙坦共晶化合物治疗能够更为显著的降低慢性心衰患者主要终点事件的发生率，该药迅即被授予治疗慢性心衰的适应证，为此类患者带来更多生的希望。

故事并未到此停止，惊喜依然不断涌现。

时隔5年之后，又一项预料之外又是情理之中的临床试验引爆了2019年ESC年会：DAPA-HF研究显示，对于HFrEF患者，无论是否伴有糖尿病，SGLT-2抑制剂达格列净均能够显著降低受试者主要复合终点事件的发生率，特别是全因死亡率也出现显著降低。

基于上述研究结果，达格列净已分别被美欧批准用于HFrEF的适应证。

随后结束的EMPEROR-Reduced等研究结果再次论证了此类药物对于HFrEF的有益作用。一类以治疗糖尿病问世的药物获批用于慢性心衰的治疗，无疑使之成为近年来为数很少的“跨界之王”。

几乎同时，维利西胍也加入了心衰药物治疗的饕餮盛宴。

去年ACC年会期间公布的VICTORIA研究结果显示，对于病情更为严重且已接受指南所推荐药物充分治疗的慢性射血分数减低心衰患者，可溶性鸟苷酸环化酶维利西胍治疗组患者主要终点事件（心血管死亡或首次因心衰住院）发生率较安慰剂组降低10%（P= 0.019）。

这一研究结果再次为心衰药物治疗增加了一种新选择。

几个月后公布的GALACTIC-HF研究结果则显示选择性心肌肌球蛋白激动剂Omecamtiv mecarbil也能够改善HFrEF患者的临床预后。

最新消息，针对射血分数保留的心衰（HFpEF）进行的EMPEROR-Preserved研究初步结果显示，恩格列净治疗显著降低了主要复合终点事件（心血管死亡与因心衰住院）发生率。

多年来，HFpEF一直是心衰治疗领域的一个顽疾。HFpEF与HFrEF具有相似的患病率和不良预后，但关于其药物治疗的临床研究却屡屡受挫。

如前所述，近数十年来，HFrEF的治疗策略从“强心利尿扩血管”、到以β受体阻滞剂与ACEI为基础的神经激素抑制疗法、再到醛固酮拮抗剂加入后的“金三角”，又到SGLT-2抑制剂拉起的“四驾马车”，可谓一路高歌，其治疗理念日益更新，此类患者的临床预后不断得到改善。但相比之下，HFpEF几乎处于“无药可医”的境地。

今年2月份，FDA批准沙库巴曲缬沙坦扩展适应证，使之成为首个不受射血分数限制的慢性心衰的治疗药物，这一决定主要是基于对PARAGON-HF研究数据的再分析以及其他相关证据，但在学术界关于PARAGON-HF研究结论仍存在一定争议。

EMPEROR-Preserved研究旨在探讨恩格列净用于慢性射血分数保留心衰患者（无论是否伴有糖尿病）治疗的安全性和有效性。共纳入5988例受试者，主要复合终点为心血管死亡或因心衰住院。

虽然EMPEROR-Preserved研究的详细数据尚未公布，但其初步结果已经足够令人振奋。继EMPEROR-Reduced研究证实恩格列净可以显著改善HFrEF患者预后之后，本研究结果又证实该药可以显著减少HFpEF患者不良终点事件的发生。

基于这两项研究结果，使得恩格列净成为首个被具有足够统计学效能的RCT证实可以改善慢性心衰（无论射血分数如何、无论是否合并糖尿病）的药物。

正因如此，EMPEROR-Preserved研究堪称HFpEF药物治疗领域具有里程碑意义的临床试验，将HFpEF治疗带入全新时代。

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