随着心内科监护室的建立，溶栓与介入治疗的开展，急性心肌梗死的诊治逐渐规范，病死率也越来越低。但是，心梗后的机械并发症依旧是临床上的难题之一，病死率仍然居高不下，因此当临床碰到大面积的急性心肌梗死病人的时候，依然觉得如履薄冰。

上个星期我就遇到这样的病例，大面积的下壁、右室、后壁、侧壁的急性ST段抬高型心肌梗死，罪犯血管为RCA，D2B时间<1小时。术后患者出现了胸膜样疼痛，查体心前区可闻及心包摩擦音，超声心动提示极少量的心包积液。虽然这个病人的D2B时间很短，但由于存在大面积的心梗，这种情况依然让人担心机械并发症的发生。问题来了，这种急性心肌梗死后的急性心包炎或者心包积液，一定意味着机械并发症吗？它又是由于什么机制产生的呢？

对于问题的前面部分，答案肯定是否定的。Dressler综合征，也就是心肌梗死后综合征，就可以表现为心包炎及心包积液。与上面所述的情形有所不同，这个并发症多在心梗后数周或数月出现，其发生机制则主要是由于免疫反应。那急性心肌梗死早期的心包炎症或心包积液，又主要是什么原因引起的？和心脏破裂又有什么关系呢？今天，我们就来谈谈急性心肌梗死相关的心包并发症。

总的来说，急性心肌梗死后心包并发症可分为三类，1、心梗早期心包炎（PIP）；2、伴或不伴心脏压塞的心包积液；3、心肌梗死后综合征（Dressler综合征）。

首先来说说心梗早期心包炎，也叫做围心梗期心包炎，一般在心梗后2天内出现。其改变多为一过性，一般可自行恢复，与此一致的是可在心前区闻及一过性的心包摩擦音，持续一般不超过3天。其发生多与大面积心肌梗死、射血分数减低及前壁心肌梗死相关。心梗早期病人出现胸膜样胸痛，或者出现一侧或双侧斜方肌区域疼痛，心前区可闻及心包摩擦音，ECG出现ST段持续抬高，T波保持直立、不出现倒置的动态演变，均支持心梗早期心包炎的诊断。

如前所述，心梗早期心包炎具备自限性，所以一般在病人出现相应临床表现时无需特殊治疗，只需治疗原发病，密切监测患者症状、生命体征及UCG变化。但当UCG提示心包积液深度>10mm，则提示很可能会发生游离壁破裂，甚至已经发生局限的游离壁破裂，临床上应该引起重视。

一些研究发现，NSAIDs类药物及糖皮质激素与梗死延展及瘢痕变薄相关；一些回顾性研究甚至发现，发生急性心梗游离壁破裂的病人中，使用此两类药物的比例也明显升高。因此，对于症状持续的心梗早期心包炎，如果仅使用保守治疗，2013年AHA/ACCF指南建议尽量避免在心梗早期使用除阿司匹林以外的NSAIDs类药物及糖皮质激素。推荐的治疗方案是阿司匹林联合秋水仙碱，这个方案可以减少症状的持续时间，同时避免心包炎的反复发作。即便是心梗早期心包炎合并较大量的心包积液的患者，也并不推荐停用双联抗血小板药物，但需要密切关注患者的心包积液量及血流动力学参数的变化，警惕心脏压塞的发生；而抗凝药物的推荐级别则有所不同，2013年AHA/ACCF指南建议，对于心梗后发现心包积液或者积液量持续增加的患者，需要立即停用抗凝药物。

第二个急性心梗后的心包并发症叫做伴或不伴心脏压塞的心包积液。在透壁心梗患者的病程早期，该并发症其实很常见。有研究表明，其出现在约1/3的透壁心梗患者中。同样合并心包积液，与心梗早期心包炎不同的是，其多半在查体时无法闻及心包摩擦音，同时不合并胸膜样疼痛表现；与其相同的是，其发生与大面积的心梗相关。不伴心脏压塞的心包积液通常不合并临床症状，多表现为少-中量的心包积液，然而，心包积液的吸收速度却非常之慢，有少部分的患者甚至能持续超过一年；而且，多项研究表明，急性心肌梗死患者合并心包积液，特别是中-大量心包积液（大于10mm），会增加住院期间及心梗30天内的死亡率。

与心包积液的发生率相比，急性心梗患者出现心脏压塞并不多见。但是，当合并老年、前壁心梗、女性、症状发作到治疗的时间延长这些危险因素时，急性心梗患者发生心脏压塞的概率就会大大增加。出血性心包炎以及心室游离壁的破裂，被认为是心脏压塞的主要发病机制，另外，在再灌注时代，由于医源性的冠脉穿孔导致心脏压塞，也是其一个不常见的发生机制。再灌注时代前后的心脏压塞发生率并没有太明显的下降，这与其他的并发症有所不同。这很可能是由于各种原因综合作用的结果——一方面，再灌注治疗使更多的心肌免于发生坏死，另一方面，再灌注治疗本身可能增加心脏压塞发生的风险。

对于治疗而言，无症状的心包积液主要还是以治疗原发病为主；与心梗早期心包炎不同的是，虽然有一些小样本的研究提示溶栓联合抗凝治疗可能增加心脏压塞的风险，但目前暂无明确的证据表明抗凝治疗是心梗后合并心包积液患者的禁忌症。

最后是心肌梗死后综合征，也被称为Dressler综合征，它不仅仅在心梗后出现，在心脏手术、肺栓塞等患者中也可以出现。一项研究发现，在肺栓塞与肺梗死患者中，其发生率可达到约3.5%，而在再灌注时代，心梗后Dressler综合征的发病率已经大大减少。如前文如述，其发病主要被认为与免疫机制相关，因此，其一般很少发生于心梗1周内，多数发生于1-2周之后，甚至发生于心梗后数月。其主要临床表现有胸膜样疼痛、发热以及周身不适，心脏听诊可闻及心包摩擦音，辅助检查可以发现胸腔积液和心包积液，合并血沉增快。

一般NSAIDs类药物可以缓解该病症状。对于难治性病例，糖皮质激素可能有效，但可能会影响心梗后瘢痕愈合；而秋水仙碱可能对复发性病例有效，但其证据多数来自个案报道，仍有待进一步的研究证明。

对于上述急性心梗后的心包并发症，2015ESC指南推荐根据临床表现，每6-12月进行一次超声心动检查，防止缩窄性心包炎的发生。

再回到开始的病例，在继续冠心病药物二级预防、密切监测患者血流动力学指标及心脏听诊的情况下，最后病人的胸膜样疼痛逐渐好转，心包摩擦音也逐渐消失，目前已经顺利出院，在我院的门诊随诊，患者状态较前也明显好转，这些都支持心梗早期心包炎的诊断。希望下一次碰到这样的病例，以上的内容会对大家有所帮助。

文章编译自：

“Pericardial complications of myocardial infarction” fromUptodate.com (Literature review current through: Jul2015. This topic last updated: May 14, 2014.)

O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardialinfarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127:e362.

Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: TheTask Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of theEuropean Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: The European Association forCardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv318.

作者：夏驭龙

来源：心血管笔记