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2型糖尿病（T2DM）是一种多因素相关的进展性疾病，单药治疗通常难以有效满足临床需求。据统计，随着T2DM病情的进展，我国60%以上的患者都需要使用2种以上药物的联合治疗。
《基层口服降糖药物联合及起始胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识》指出，对于饮食、运动和二甲双胍基础治疗血糖不达标的患者，应根据患者血糖和糖化血红蛋白A1c（HbA1c）水平，合理进行不同机制的口服降糖药物（OAD）联合治疗直至达标。
目前，HbA1c仍然是评价糖尿病患者血糖控制和治疗效果的主要指标，控制目标的制定应遵循个体化原则。《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》对HbA1c分层控制目标值建议如下所示：
适用于年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者，其前提是无低血糖或其他不良反应
大多数非妊娠成年T2DM患者
适用于年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症或严重合并症的患者
二甲双胍是国内外指南推荐的基础用药，但由于高血糖发生的机制复杂，随着T2DM的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强。二联治疗方案已成为T2DM患者目前常用的OAD治疗模式，常见的二联治疗方案有以下几种。
该方案适用于存在胰岛素抵抗（IR）和有一定胰岛β细胞功能的T2DM患者。二甲双胍和胰岛素促泌剂联合使用可同时改善IR和胰岛素分泌不足，作用机制互补，可同时控制空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG），是临床常用的二联OAD方案之一。
二甲双胍和胰岛素促泌剂降糖效果较强，体重影响较少，主要不良反应为低血糖和体重增加，治疗中应加强血糖监测和低血糖症状评估。
该方案适用于存在IR，血糖波动较明显，低血糖风险大，以碳水化合物为主要食物成分的PPG升高的T2DM患者。超重或肥胖的T2DM 患者获益更多，尤其对老年患者安全性好。
二甲双胍与 α-糖苷酶抑制剂联合治疗可兼顾FPG和PPG，减轻患者体重，但可能增加胃肠道不良反应，建议胃肠道手术后患者慎重选择。
该方案适用于IR明显，有低血糖风险的T2DM患者。其可更好地降低HbA1c水平，显著改善胰岛β细胞功能和IR，且低血糖风险较低。但需要注意的是，噻唑烷二酮类药物可引起水钠潴留，增加心衰风险，因此合并心衰的患者应避免使用。
该方案适用于存在IR，胰岛β细胞功能尚可，PPG偏高，低血糖风险大的T2DM患者。两药联用机制互补、协同增效，不仅可降低FPG，对PPG控制更显著，胃肠道不良反应少，耐受性良好，且更适合老年T2DM患者。
但需要注意的是，在肝肾功能不全的T2DM患者中，除利格列汀外，使用其余药物时应注意根据患者肝肾功能情况酌情减少药物剂量或停药。
该方案适用于存在IR，血压正常或偏高，低血糖风险大，合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、ASCVD高风险、慢性心衰、慢性肾病等情况的T2DM患者。超重和肥胖且有减少体重增加或减重需求的T2DM患者获益更多。
但应注意监测患者尿酮体，注意避免血糖正常的酮症酸中毒，还需要叮嘱患者应适当增加饮水量，以减少泌尿生殖道感染和血容量不足的发生。
对于单药治疗血糖不达标的患者，除采用OAD联合治疗外，以二甲双胍为基础的固定复方制剂也发挥了重要作用。
针对T2DM的不同病理生理机制，我国已上市5大类以二甲双胍为基础的固定复方制剂，其具体成分及特征如下表所示：
在应用OAD固定复方制剂时，需要遵循以下6个基本原则：
作用机制互补，增强疗效，易于血糖达标，保护胰岛β细胞功能，覆盖多重高血糖病因。
药代动力学互不影响。
不良反应无叠加，并尽可能减少不良反应的发生。
考虑低血糖风险、对体重的影响和治疗花费。
考虑患者个体化降糖目标和简化治疗方案。
有助于提高治疗依从性和患者满意度。
综上，以二甲双胍为基础的二联OAD治疗方案和固定复方制剂在单药控制血糖不达标患者中均具有重要作用，有助于提升我国糖尿病患者的血糖达标率。未来需要继续在临床实践中探索，以促进联合治疗的科学应用。
参考资料：
①《基层口服降糖药物联合及起始胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识》
②《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》
③《以二甲双胍为基础的固定复方制剂治疗2型糖尿病专家共识》
中国医学论坛报夏天综编
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