作者：首都医科大学附属北京天坛医院 杨中华

低钠血症的盐皮质激素治疗

PICO问题

对于aSAH患者，与不使用盐皮质激素治疗相比，盐皮质激素对死亡率、mRS、GOS、新发脑梗死、血清钠水平和液体平衡的影响是什么？

推荐

没有足够的证据支持盐皮质激素维持正常的血清钠浓度和/或甚至液体平衡或改善功能结局。

原理

尽管aSAH患者一旦出现低钠血症，盐皮质激素通常用于治疗低钠血症和多尿，但没有研究探讨过盐皮质激素治疗低钠血症。相反，唯一可用的研究评估了盐皮质激素预防低钠血症和容量减少的作用。这些研究的质量不足以支持在aSAH患者中使用盐皮质激素。盐皮质激素可能有助于纠正低钠血症，但盐皮质激素纠正低钠血对aSAH患者功能结局的影响尚未被正式研究。

证据总结

确定了四项关于该问题的随机对照试验。因为方法学上的局限性（尤其是非盲法）和小样本研究的不精确性（28至91名患者），所有这些试验都有很高的偏倚风险。与没有干预或安慰剂相比，氟氢化可的松或氢化可的松的研究纳入了发病48~72小时之间的SAH患者，并持续10~14天。主要终点指标各不相同，包括低钠血症的发生率，通常定义为至少连续2天血清钠浓度低于135 mEq/L，液体负平衡和钠负平衡。次要结局指标为功能结局和DCI。总的来说，这些试验表明，盐皮质激素可以降低低钠血症和尿钠过多的风险，而不会对DCI或功能结局产生任何影响。值得注意的是，接受盐皮质激素治疗的患者，低钾血症很常见。

结论

没有证据表明盐皮质激素可以改善aSAH的功能结局。

aSAH发病后早期启动盐皮质激素治疗并持续10-14天可能会降低低钠血症的发生率；然而，现有的证据并不确定。需要更严格和更大规模的试验来确定盐皮质激素在预防和治疗低钠血症的价值。

贫血的管理

PICO问题

对于aSAH患者，在改善死亡率、mRS、GOS、新发脑梗死、DCI预防和输血相关并发症方面，积极的输血策略（保持血红蛋白>10 g/dL）是否比保守的输血策略更有效？

推荐

对于设置大于血红蛋白>7g的输血阈值，目前没有足够的证据提供推荐意见。

原理

专家小组承认，贫血在aSAH后很常见，与不良功能结局有关。此外，专家小组认识到，输注红细胞的作用和最佳阈值对临床很有意义，因为贫血是继发性脑损伤的可改变的危险因素。然而，关于血红蛋白阈值高于7 g/dL的输血策略，缺乏有质量的数据，特别是针对aSAH患者。

证据总结

专家小组评估了两种输血策略（积极保持血红蛋白>10 g/dL和保守保持血红蛋白>7 g/dL）是否能改善aSAH患者的死亡率、mRS、GOS、新发脑梗死、DCI预防或输血相关并发症。该小组确定了一项随机对照试验和一项非随机观察性研究，并进行了五种不同的结局分析。

Naidech等人进行了一项小型随机对照试验，评估了aSAH发作后3天内维持两个血红蛋白目标浓度（至少10 g/dL或11.5 g/dL）的安全性和可行性[。作者报告，治疗组之间在新发脑梗死、预防DCI或输血并发症方面没有差异。Ayling等人对CONCIOUS试验的可用数据进行了事后分析。研究人员使用了两种基于基线血红蛋白水平分层的倾向评分匹配算法来研究输血对结局的影响。使用这两种算法都没有发现匹配患者之间的死亡率差异。

结论

专家小组一致认为，尚未确定具体的最佳输血策略以及输血的血红蛋白阈值，以及它们对死亡率、DCI预防、功能结局和输血并发症的影响。该小组的所有成员一致认为，现有证据不足以提供任何支持超过血红蛋白>7 g/dL输血阈值的建议。此外，小组成员一致认为，有必要进行进一步的研究来回答这个问题。

脑积水的管理

PICO问题

对于aSAH和留置脑室外引流管（EVD）的患者，在死亡率、mRS、GOS、新发性脑梗死、脑室-腹腔（VP）分流术的发生率、感染率和EVD并发症方面，直接夹闭的策略是否优于逐步夹闭的策略？

推荐

合并脑积水的SAH患者，拔除EVD时应该采取直接夹闭策略还是逐步夹闭策略，没有足够的证据提供推荐意见。

原理

判断能否安全地拔除EVD或者是否需要VP分流时，有些中心倾向于逐步夹闭的策略，有些中心喜欢直接夹闭的策略。这两种策略没有得到充分的比较。因此，最优策略仍然未知。

证据总结

共纳入了一项随机对照试验、一项具有历史对照的队列研究和一项多中心观察性研究，这些研究在不同的中心比较了不同EVD终止方案。

随机对照试验是单中心研究，仅纳入了81名患者，被随机分配为直接夹闭EVD或逐渐夹闭组（超过3天）。两组接受VP分流（主要终点）的患者比例相似（直接夹闭组为63.4%，逐步夹闭组为62.5%）。随机分配到直接夹闭组的患者，EVD持续时间和重症监护室住院时间更短（均为次要终点）。两组的安全性相当。

这项观察性单中心研究比较了两个队列，一个队列为间断CSF引流和快速终止EVD的连续患者，另一个为历史对照队列，采取了持续CSF引流和逐步中断EVD的策略。分析发现，与持续CSF引流/逐步中断EVD策略相比，间断CSF引流/快速中断EVD策略的VP分流率更低（13%对35%）。间断CSF引流/快速中断EVD策略也与较短的EVD持续时间、重症监护室和住院持续时间有关，也与失去功能EVD的发生率有关。

前瞻性多中心观察性研究纳入了139名患者，采用了标准化的中断方案，显示了相似的结果，只是在调整后的分析中，快速中断 vs 逐步中断的VP分流率更低（OR 0.43；95%CI 0.18–1.03）。快速中断与较低的放置EVD天数有关，失去功能EVD的病例较少。

值得注意的是，两项单中心研究的VP分流率明显不同，这是评估EVD管理和VP分流文献时的常见问题。需要多中心队列研究采用标准化的中断方案来解决这一问题。

结论

尽管缺乏可用的证据支持直接中断还是逐步中断EVD，但只有通过大型多中心随机对照试验，比较不同方案（明确定义）的优劣，并遵守VP分流适应证（明确定义），才能可靠地确定最佳EVD中断和拔除策略。

总结

尽管随着时代的进展，aSAH患者的预后有所改善，但许多重要临床问题仍未得到解答。这些指南提供了支持或反对被证明有效、无效或有害的干预措施的建议，但这些指南也有助于了解知识差距，从而指导未来的研究重点。

aSAH患者的治疗无疑是复杂的，需要临床判断。然而，需要更多、更高质量的研究来帮助指导它。尽管已经通过随机对照试验测试了几种药物的干预措施，但我们发现非药物问题的证据质量一直很差。神经重症监护和神经外科以及资助机构必须共同努力，为未来aSAH的管理提供科学依据。

脑功能区分布大全

必须收藏的颅脑21种影像征像！

超高清7.0TMRI断层解剖（最详细标注）

美图欣赏 | 虚拟切片 - 脑部解剖

脑部分层、分叶及脑动脉血流分布综合图谱

小脑及脑干出血的皮质、深部核团与血管

喝水少，更易傻？上海六院最新研究：饮用茶、咖啡、牛奶，均可降低患痴呆和阿尔茨海默病风险

神经系统疾病的常见症状——意识障碍

单基因相关脑小血管病（cSVD）丨疑难探究

重症肌无力的诊断及治疗一文总结

神经系统经典知识点最全总结｜图解

神经科常见影像征象总汇

脑电图，你不知道的那些事儿