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大咖解惑，张旻教授谈FeNO数值解读与其对生物制剂治疗的指导作用

2024-01-24作者：阳平资讯

呼出气一氧化氮(FeNO)在反应2型炎症驱动的哮喘炎症过程、肺部炎症细胞聚集情况、支气管高反应和粘液分泌程度方面具有重要作用，可作为哮喘诊断的辅助手段。然而，在临床实践中，我们对这一生物标志物的认识仍有待深化。如当FeNO值较高，而血液中嗜酸性粒细胞(EOS)计数偏低时，应如何解读这一现象？如何通过FeNO来指导2型哮喘的治疗和生物制剂的应用？本期《中国医学论坛报》邀请到了上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科主任张旻教授，为我们解答这些问题。

问

FeNO值较高但血液中EOS计数偏低应如何解读？

张旻教授:FeNO和血液EOS数量并非绝对相关。FeNO值较高者提示患者气道高反应性和急性发作风险较高，若依从性良好且存在症状，有必要考虑改变治疗方案。

FeNO和血液EOS数量并非绝对相关。

2型炎症常用的生物标志物有诱导痰和外周血EOS数、FeNO、血清IgE和骨膜素水平等。其中，FeNO和外周血EOS较常用。然而，外周血EOS计数与诱导痰EOS的相关性较差，时常受到感染或者药物的影响，不能完全反映气道嗜酸粒细胞性炎症。对于未使用吸入糖皮质激素(ICS)的成人或儿童哮喘，FeNO与痰液、支气管肺泡灌洗液、肺组织中的EOS有中、低度的显著相关性，可以一定程度反映哮喘气道的EOS性炎症¹。

FeNO值较高，提示服药依从性差，存在气道反应性增高和急性发作风险。

FeNO值不仅可以单独作为糖皮质激素反应性和用药依从性差的预测指标，还与气道高反应性和急性发作风险增加有关。相比依从性较差的患者，依从性较好的患者FeNO值较基线下降更明显(图1)²。

此外，有报告指出，即使血液中嗜酸性粒细胞数量正常，FeNO值较高的情况下，患有气道高反应性的患者数量也会明显增多(图2)³。进一步的受试者工作特征(ROC)分析显示，FeNO对于预测急性发作有一定的帮助³。因此，除了确认用药依从性外，如果出现症状，还需要考虑调整治疗方案。

图1：FeNO值的变化（根据治疗依从性分层）.png

图1：FeNO值的变化(根据治疗依从性分层)²

图2 FeNO 值调整.png

图2：FeNO值及血液中嗜酸性粒细胞数量与气道高反应性³

问

通过FeNO如何指导2型哮喘治疗和生物制剂使用？

张旻教授:FeNO升高在提示炎症、哮喘辅助诊断、疗效预测中发挥重要作用。FeNO能预测生物制剂治疗哮喘的应答能力。度普利尤单抗明显降低FeNO，减少粘液生成和气道重塑。

FeNO升高在促进炎症、哮喘辅助诊断、疗效预测中发挥重要作用。

IL-4和IL-13 表达异常升高诱导iNOS过表达，增加气道中NO(FeNO)含量⁴。而FeNO水平增加具有提示炎症、协助2型哮喘诊断、预测哮喘急性发作的作用^1,4-5。

FeNO能预测生物制剂治疗哮喘的应答能力。

一项研究的系统评价分析显示，基线FeNO越高，抗IL-4Rα[度普利尤单抗(商品名：达必妥^®)]和抗IgE生物制剂降低急性发作率和改善临床控制的获益越大⁶。强有力的研究证据支持FeNO预测中重度哮喘患者对度普利尤单抗良好应答的作用，由于IL-4和IL-13通路是FeNO产生的重要来源，因此可通过度普利尤单抗双重抑制IL-4和IL-13信号通路进行解释⁶。

度普利尤单抗明显降低患者FeNO水平，减少气道粘液生成和气道重塑。

QUEST研究显示，度普利尤单抗治疗第52周，FeNO较基线降低47%(图3)⁷。一项单中心、随机、双盲，安慰剂对照试验显示，度普利尤单抗治疗未控制的2型哮喘患者16周，粘液评分较安慰剂组降低4分，气道壁面积较安慰剂组降低2%(图4)⁸。

图3：度普利尤单抗治疗52周对FeNO水平的作用.png

图3：度普利尤单抗治疗52周对FeNO水平的作用

图注：FeNO：呼出气一氧化氮； SOC：标准治疗

图4长方形.png

图4：度普利尤单抗对粘液评分和气道壁面积的作用

图注：a：第16周时，安慰剂组气道粘液评分较基线增加1分；而度普利尤单抗组较基线下降3分，粘液评分变化值较安慰剂组低4分(评分越低，提示粘液生成越少)。

b：第16周时，安慰剂组气道壁面积比例较基线增加0.8%；而度普利尤单抗组较基线下降1.2%，气道壁面积比例变化值较安慰剂组低2%(气道壁面积比例越低，提示肺活量越高)。

专家寄语

作为呼吸与危重症医学科医师，理解FeNO在哮喘诊断、评估、治疗特别在指导生物制剂治疗方面的作用十分重要。希望新技术，新方法能够更好造福患者！

专家介绍

张旻教授

上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科主任
主任医师，上海交通大学医学院教授，博士生导师
中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长
中国医师协会呼吸医师分会委员，哮喘和呼吸变态反应疾病工作组委员兼秘书
海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专家委员会常委，肺癌学组副组长
上海市医学会内科分会副主任委员
上海市医师协会呼吸医师分会副会长
上海市医学会呼吸病学分会委员，哮喘学组副组长
近5年承担国自然及市局级课题10项，以第一/通讯作者发表学术论文40篇，累计影响因子超过220分, JCR1区15篇，担任中华结核和呼吸杂志编委，International Journal of COPD杂志副主编。获2019年全国优秀中青年呼吸医师，2021年度上海市巾帼建功标兵。

参考文献：

1. 呼出气一氧化氮检测及其在气道疾病诊治中应用的中国专家共识（2021）

2. McNicholl DM et al.Am J Respir Crit Care Med 2012;186:1102-1108。

3. Malinovschi A et al. J Allergy Clin Immunol 2016:138:1301-1308

4. Escamilla-Gil JM, et al. Biomed Res Int. 2022 May 2;2022:5753524

5. Sen P, et al. Cleve Clin J Med. 2023 Jun 1;90(6):363-370.

6. Pianigiani T, Alderighi L, Meocci M, et al. Antioxidants (Basel). 2023;12(2):400.

7. Castro M, et al. N Engl J Med. 2018;378(26):2486-2496.

8. Svenningsen S, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2023 Nov 1;208(9):995-997.

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