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近期，美国糖尿病学会（ADA）颁布了《2023年糖尿病诊疗标准》（以下简称《2023年 ADA 指南》）。
在“糖尿病并发症的综合医学评估”部分，《2023年ADA指南》对糖尿病患者的免疫接种及并发症评估方面进行了大幅度修订，特别关注糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的评估和管理建议。
本报特别邀请北京中日友好医院副主任医师宋璐璐，就糖尿病并发症的综合医学评估进行解读，以飨读者。
宋璐璐医师
本章继续强调以患者为中心的协作诊治，糖尿病患者可从协调的多学科团队中受益。糖尿病治疗的目标是预防或延迟并发症并优化生活质量。本章还集中讨论了糖尿病并发症的综合评估，包括初始和随访评估、并发症评估、心理社会评估、并发症管理以及患者在整个过程中的参与。《2023年ADA指南》主要在免疫接种、NAFLD和新冠病毒感染（COVID-19）三部分内容进行了更新。
《2023年ADA指南》强烈建议成年糖尿病患者接种乙肝疫苗、人乳头状瘤病毒、流感疫苗、肺炎疫苗、百白破疫苗和带状疱疹疫苗，并分别推荐了不同年龄的受众。对于COVID-19和肺炎球菌性肺炎疫苗的讨论更为细化，包括特定年龄的建议和二价COVID-19加强剂。
在《2022年ADA指南》的基础上，《2023年ADA指南》对于肺炎链球菌的推荐增加了肺炎球菌结合疫苗（PCV）15和PCV20，同时更详细地解释了对于不同人群的接种推荐。
疫苗状态未知或未接种肺炎球菌疫苗的≥65岁成年人应接种1剂PCV15或PCV20，且PCV15应在肺炎球菌多糖蛋白结合疫苗（PPSV）23之后接种。
年龄为19～64岁、具有某些潜在风险因素或其他医学疾病、疫苗状态未知或未接种肺炎球菌疫苗的成年人应接种一剂PCV15或PCV20；对于年龄≥65岁的成年人，如果接种了PCV15，则应再接种PPSV23。
接种PCV15和PPSV23的推荐间隔时间≥1年。如果仅接种过PPSV23，则可在≥1年后接种PCV15或PCV20。
对于免疫功能受损、人工耳蜗植入或脑脊液漏的成年人，当使用PCV15时，PCV15和PPSV23接种的最短时间间隔可考虑为8周。
接种PCV13的成年人应遵循之前推荐的PPSV23系列。
仅接种PPSV23的成年人可在末次接种1年以后接种PCV15或PCV20。
截至2022年9月，经美国食品药品监督管理局（FDA）批准，COVID-19疫苗推荐用于所有成年人和部分儿童（＞6个月），包括糖尿病患者。
预防奥密克戎变体和原始菌株的二价加强剂已经取代了许多单价加强剂。随着混合疫苗和强化疫苗效力的证据不断出现，《2023年ADA指南》对混合疫苗和强化疫苗提出了具体的建议，但涉及的疫苗在国内均未上市，因此不作详述。
相比《2022年ADA指南》，《2023年ADA指南》删除了对丙型肝炎病毒感染、胰腺炎、骨折和男性睾酮水平低下的评估推荐，重点增加了对于NAFLD的评估和管理建议。
NAFLD包括仅伴有大泡性肝脂肪变性（或轻度炎症）的非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎 （NASH）和肝硬化。大约＞70%的2型糖尿病患者合并不同程度的NAFLD，而且这是发生NASH、疾病进展和肝脏结局恶化的主要风险因素。
NASH的组织学定义为肝脏脂肪变性≥5%，伴炎症和肝细胞损伤（肝细胞气球样变），伴或不伴肝纤维化证据。据估计，脂肪性肝炎对超过一半的2型糖尿病伴NAFLD患者造成了影响，并可能是肝纤维化发生的驱动因素。存在肥胖和心脏代谢风险因素或胰岛素抵抗、年龄＞50岁和（或）血浆转氨酶持续升高（AST和/或ALT＞30单位/升，持续＞6个月）的人群中，NASH和肝硬化的发生风险更高。
纤维化分期的组织学分类如下：
F0，无纤维化；
F1，轻度；
F2，中度（显著）；
F3，重度（晚期）；
F4，肝硬化。
美国2型糖尿病患者中，有12%～20%临床表现为显著纤维化 (≥F2)，与全球观察到的结果相似。同时NASH也是导致肝细胞癌 (HCC) 和肝移植的主要原因。然而临床医生往往低估了NASH的患病率，导致诊断率低下。
2型糖尿病也是肝纤维化预后不良的因素。2型糖尿病合并具有临床意义的纤维化的患者发生肝硬化伴肝功能失代偿、HCC、肝移植和全因死亡的风险更高。与NAFLD相关的超额死亡率不仅归因于肝硬化和HCC，还与肝外癌、2型糖尿病和心血管疾病有关。此外，NAFLD还会增加慢性肾病的发生风险，特别是存在肝纤维化时。
因此，《2023年ADA指南》推荐有心脏代谢危险因素的2型糖尿病或糖尿病前期患者，如影像学或超声显示有脂肪肝或实验室检查显示谷氨酸氨基转移酶 （ALT）升高，应评估是否存在非酒精性脂肪性肝炎和肝纤维化。
《2023年ADA指南》建议使用FIB-4指数（Fibrosis 4 Score）计算评估2型糖尿病患者发生肝纤维化的风险。
FIB-4指数是一种无创性评估慢性肝病患者肝纤维化的方法，仅包含ALT、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、血小板计数和患者年龄这几项简单的指标，成本低、简便、特异性好，非常适合高危人群肝纤维化风险的评估。FIB-4指数值＜1.3被视为风险较低，而FIB-4指数值＞2.67表示晚期纤维化 (F3～F4) 的概率较高。FIB-4还可预测肝纤维化随时间的变化，并允许根据未来肝脏相关发病率和死亡率对个体进行风险分层。
需要注意的是，FIB-4指数尚未在儿童中得到充分验证；在＜35岁的人群中表现也不佳；在≥65岁的糖尿病患者中，建议FIB-4的临界值更高（1.9～2.0，而不是＞1.3）。
在FIB-4指数不确定或高风险人群中，需要通过瞬时弹性成像（LSM）进行肝脏硬度测量或纤维化生物标志物进行额外的危险分层。LSM是纤维化风险分层的最佳验证成像技术，可预测NAFLD未来的肝硬化风险和全因死亡率。LSM值＜8.0 kPa对排除晚期纤维化（≥F3～F4）具有良好的阴性预测值，表明临床显著纤维化的风险较低，可在非专科门诊随访，每2年复查一次。LSM＞12 kPa表示晚期纤维化的风险较高，应及时转诊至肝病专科。FIB-4指数序贯LSM有助于按风险水平对糖尿病患者进行分层。
既往研究提供了充足的证据，表明超重和肥胖与NAFLD的发病有关。肥胖可使2型糖尿病患者的胰岛素抵抗和脂肪性肝炎加重，从而促进肝硬化的发生，因此临床医生应建议超重或肥胖合并 NAFLD的患者改变生活方式。改善肝脏组织学病变至少需要减重5%，最好减重≥10%，肝纤维化的改善则需要减轻更多的体重。
如果仅通过生活方式调整无法实现减重目标，可采用药物治疗辅助生活方式帮助减重。目前FDA尚未批准任何药物用于治疗NASH。因此，2型糖尿病和NASH患者的治疗主要集中在治疗高血糖和肥胖的双重目的上。
研究表明吡格列酮和一些胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）可有效治疗脂肪性肝炎，并可减缓纤维化进展并降低心血管疾病发生风险。
维生素E可能有益于非糖尿病人群的NASH治疗。
GIP/GLP-1双激动剂替西帕肽、钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂和胰岛素均可减少肝脏脂肪变性的发生，但其对脂肪性肝炎的影响仍缺乏证据。
减肥手术可改善NASH和心脏代谢健康，延缓病情进展。由于缺乏安全性和结局数据，代偿性肝硬化患者应慎用减肥手术，也不建议对术后肝脏相关并发症（脑病、静脉曲张出血或腹水）风险较高的失代偿性肝硬化患者进行减肥手术。
《2023年ADA指南》对糖尿病患者的新冠感染预防和管理提出了详细的建议：
糖尿病患者应优先接种COVID-19疫苗。
医疗保健专业人员应帮助糖尿病患者实现个体化目标血糖控制，以降低大血管和微血管风险，并降低COVID-19及其并发症的发生风险。
关注新冠大流行对高危人群的影响，包括少数民族、贫困和老年人群。对已感染新冠病毒的人群应进行长期随访，以评估新冠综合征长期的并发症和症状。
在常规临床实践中定期随访新发糖尿病患者，以确定糖尿病是否为一过性。
对糖尿病患者进行密切监测，及时发现糖尿病酮症酸中毒。
《2023年ADA指南》特别提出应关注糖尿病患者及其家人或照顾者的心理健康，并根据需要提供支持或转诊，包括精神/行为医疗保健、自我管理教育和支持，以及解决相关风险因素的资源。
不建议在糖尿病患者感染COVID-19后调整治疗方案。
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