曹彬教授分享了自己对于“有质量肺炎诊疗”的理解，包括有证据的诊断（evidence of diagnosis）、发病机制指导的治疗（mechanism guided intervention）以及可预料的临床结局（predicatable clinical putcome）。以上3条不仅仅适用于肺炎的诊疗，也适合于其他呼吸系统疾病的诊疗。

曹彬教授指出，目前我们应该尽可能合理使用检查方法获取证据，以对肺炎进行表型和内型的全面诊断。表型是指可观察的疾病特征——临床表现和分型；内型是指代表疾病的某个亚组——具有不同的功能和病理生理机制。

曹彬教授介绍，肺炎诊断的“金标准”是宿主突然出现炎症反应增加的病理证据，并证实病理变化与微生物菌群变化存在因果关系。而肺炎临床诊断标准是一种推测性、排他性的临床诊断策略（见下图）。

一项研究显示，超过12%的患者在证据不足（缺少诊断条件）下被诊断为“肺炎”。肺炎诊断建立应基于充分的临床医学证据，证据不足可能带来的后果是过度诊疗和药物过度应用。

曹彬教授强调，病情严重程度评估和病原学诊断是最基础的诊断内容，肺炎的诊断要有客观证据支持。为什么要进行肺炎的病情严重程度评估？本质是死亡风险评估，以死亡风险反映疾病程度。目前临床常用的肺炎病情严重程度评分是CURB-65评分和PSI评分，使用这些评分来评估患者门诊诊疗是否安全、是否需要住院治疗以及是否需要立即入住ICU等问题，以客观的方法评价患者的病情，避免主观臆断。

另外，如何使用合理的方式寻求证据呢？曹彬教授介绍了三点，一是病原检测的需求性，考虑因素包括患者病情重、存在免疫抑制、实现针对性治疗、明确特殊感染、高危患者尽早抗病毒以及寻找疗效不佳等；二是如何选择病原学检查，需考虑患者流行病学史、病情严重程度、病原倾向性评估、特殊感染风险以及检测结果紧迫性的需求等；三是选取哪种类型的标本，考虑因素包括疾病严重程度、标本可获得性、病原检测方法以及感染范围等。

目前，快速分子诊断方法临床应用量持续上升。发表于Lancet子刊的两项针对快速多重PCR（POCT）临床价值的研究显示，POCT使G⁺感染肺炎患者抗菌药物更快降级，调整为针对性治疗；POCT使入院时有G^-杆菌感染危险因素的CAP患者尽早避免不必要的经验性覆盖治疗。但尚无证据表明使用快速多重PCR方法能够直接改善患者预后。曹彬教授强调了“在合理场景下使用POCT诊断方法”十分重要，快速多重PCR（POCT）的价值不是依靠检测的病原纠正不规范的经验性治疗，而是在规范经验治疗前提下快速获得病原证据，从而实现精准治疗。另外，确保证据的质量是正确诊断的先决条件，而病原检测流程的规范性是保证高质量证据的基础。

曹彬教授介绍，不同于皮肤感染带来的红肿热痛，肺炎是病原入侵造成黏膜免疫失衡，进而影响肺的生理功能。肺部微生物菌群丰度降低、菌量上升、宿主炎症反应增加，从微观看上皮细胞死亡，渗出物/炎症细胞填充肺泡，从而导致气体交换功能丧失。

相关研究显示，抗菌药物能够降低细菌性肺炎的病死率。但抗感染治疗能否降低重症病毒性肺炎的病死率呢？2020年，曹彬教授团队发表于《柳叶刀》关于瑞德西韦治疗重症新冠患者的研究结果表明未见明显改善，但进一步分析发现，发病10天内应用瑞德西韦有效，发病10天后应用瑞德西韦无效，这说明与细菌性肺炎不同，病毒性肺炎的抗感染治疗窗窄，因此，发病早期（尚未引起免疫损伤）病毒大量复制时应及时抗病毒治疗。

近年来，我国在抗病毒治疗药物方面取得了长足的进步。我国首个流感RNA聚合酶抑制剂及自主研发PB2抑制剂都完成了高质量的RCT研究并取得较好的研究结果，填补了我国缺乏抗流感病毒药的空白。此外，曹彬教授还介绍了使用不同机制药物联合治疗重症流感的方案，相关研究显示，PB抑制剂（法匹拉韦）+NAI（奥司他韦）联合治疗重症流感病毒肺炎患者使临床有效率提高20%，这项研究结果为突破重症流感治疗的局限提供了新思路。

近期，监测数据显示全国新冠病毒检测阳性率快速上升，曹彬教授介绍我国多款原创性药物都获得了临床有效证据，包括首个国内自研上市的新冠3CL蛋白酶靶点口服小分子创新药先诺特韦片/利托那韦片、国内首款口服靶向RNA依赖的RNA聚合酶（RdRp）药奈玛特韦片/利托那韦片以及我国首个3CL蛋白酶抑制剂口服单药来瑞特韦等，以上药物都是从病毒复制过程出发研发的新型抗病毒药物，至此我国形成了新冠抗病毒药物治疗的中国方案和药物体系。

重症肺炎单纯抗感染治疗时常不能获得理想疗效，现有宿主免疫治疗难以有效应对重症患者的“内型”。激素是临床最常用的免疫调节药物，如何“完美”地使用激素治疗重症肺炎仍需继续探索。2023年发表于NEJM的研究结果显示，激素改善不伴感染性休克的SCAP患者预后，但“摸索规律”层面的研究在面对复杂“内型”时显示出巨大的局限性。因为机制不明导致难以精准定位获益人群和应用时机，美国重症医学会2024年的推荐意见是“不推荐住院轻症细菌性CAP患者使用激素，细菌性重症CAP患者可使用激素（未知是否伴有脓毒症进行区分）”，美国ATS牵头的CAP指南即将发布更新——“支持SCAP应用激素（除流感外），同时强调探索真正受益的亚组人群”。早在2016年，曹彬教授团队就重症流感激素治疗提出了“4R”[正确的人群（Right Patient）、正确的剂量（Right Dose）、正确的时机（Right Time）、正确的疗程（Right Course）]策略，是国际上最早将4R策略应用于重症肺炎救治（流感导致）的团队，这项研究也首次证明了重症流感激素治疗的获益人群是并发呼吸衰竭的患者。发病机制导向的宿主免疫治疗方法也是现在较热的研究方向，表1是在研药物及进展（红色部分是曹彬教授团队主导或主要参与的研究）。

表1 在研药物及研究进展

曹彬教授总结道，未来重症肺炎的治疗方案可能是抗感染治疗+宿主的靶向治疗。

曹彬教授举例说明“为什么中国历史上有发达的金属制造却没有发展出冶金学”，因为大量试错和经验总结成就了中国历史上发达的金属制造，但缺乏理论支撑导致远期发展受限。由此及彼，在肺炎的诊疗上，我们不能仅满足于经验和应用，而是要做到懂机制，从而进一步形成理论。肺炎不仅仅是一种疾病而是一门“学问”，在诊疗患者时，学会在任何时候问自己/被带教医生一句“Why”，时刻要回答“发生了什么？怎么发生的？干预如何起作用？能起多大作用？”通过不断思考、讨论，从而对肺炎的诊治有更高、更深层次的认识。

接着曹彬教授指出，中国在引领全球学者取得肺炎诊疗证据方面做出了巨大努力。2024年。曹彬教授作为WHO流感专家组组长，与国外专家一起提出了全球未来5~10年流感病毒肺炎研究优先发展战略，进一步深入机制推动肺炎高质量发展。

“可预料的结局”是肺炎最高质量诊疗的体现。“讲证据”是肺炎诊疗的最基本要求，证据是通过科学方法总结现象得到的事实，即客观规律；基于规律的实践，避免“不合理治疗”甚至是“有害治疗”。“讲机制”是深刻认识肺炎和运用证据的能力基础，机制是肺炎疾病发展过程和干预方法的起效方式的解释，即深刻理解；形成理论方法，灵活应用证据，应对肺炎多样的“内型”，判断疾病走向。曹彬教授最后总结道：“对肺炎发展有判断，对判断有预案，我们团队永远在奔向肺炎高质量诊疗的路上”。

感谢曹彬教授审阅