赵卫红

DOI：10.3969/j.issn.1006-298X.2025.06.010

［基金项目］国家重点研发计划(2023YFC3605500);国家自然科学基金(82171585)

[作者单位]江苏省人民医院(南京医科大学第一附属医院)老年肾科(南京,210029)(赵卫红:主任医师、教授、博士生导师,现任中华医学会老年医学分会委员、中华医学会老年医学分会肾脏病学组组长、中国老年医学学会肾脏病分会副会长、中国老年保健协会老年医学分会副会长,南京市医学会肾脏病分会主任委员)

关键词 老年慢性肾脏病 肾小球滤过率 诊断标准争议

目前肾脏疾病位列全球疾病死亡原因第12位,2025年5月正式被纳入全球优先关注的重大非传染性疾病(NCD)范畴。根据《改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南》,慢性肾脏病(CKD)的定义为肾脏结构或功能异常,持续时间超过3个月,诊断主要依据之一为肾小球滤过率(GFR)<60 mL/(min·1.73m2)。众所周知,GFR随增龄出现进行性的生理性下降,GFR诊断阈值可能难以区分肾脏疾病与肾脏衰老。因此,对于老年人群,尤其是高龄老人,沿用上述GFR诊断阈值,近年来一直存在争议。部分研究团队呼吁应根据不同年龄阶段的生理特点,采用年龄适应性的CKD诊断标准。

目前支持年龄适应性CKD诊断标准的依据如下。

(1)GFR存在增龄性下降:随增龄肾脏出现生理性衰老,表现为肾单位减少和GFR逐渐下降,约-0.89 mL/(min·1.73m2·年)。不同年龄段健康人群平均GFR存在差异。40岁前GFR保持相对稳定,此后呈年龄依赖性下降趋势。65岁及75岁健康老年人的平均测量肾小球滤过率(mGFR)分别为83 mL/(min·1.73m2)和76 mL/(min·1.73m2),参考区间下限(数据分布第2.5百分位数)为55 mL/(min·1.73m2)和49 mL/(min·1.73m2),表明健康老年人群中存在相当比例的个体GFR低于传统CKD定义的60 mL/(min·1.73m2)。因此,沿用现有GFR诊断阈值可能导致老年人CKD过度诊断和治疗。对此,学者提出基于GFR的年龄特异性分布(数据分布第2.5百分位数)制定年龄分层的诊断阈值,青年<75 mL/(min·1.73m2)、中年<60 mL/(min·1.73m2)、老年<45 mL/(min·1.73m2)。此标准被认为更符合病理生理规律。

(2)CKD诊断阈值应与不良事件结局风险相关:疾病诊断除参考健康人群指标的分布情况,更需结合不良事件和预后发生风险。研究显示,年轻组死亡风险在估算的肾小球滤过率(eGFR)低于75 mL/(min·1.73m2)时开始上升。而在不伴蛋白尿的老年人群中,eGFR处于45～59 mL/(min·1.73m2)和≥60 mL/(min·1.73m2)者,终末期肾病、心血管死亡和全因死亡等不良结局的风险并无显著差异。

(3)“疾病标签滥用”增加人群焦虑和医疗资源负担:来自我们课题组对健康体检者的研究显示,老年人群eGFR<60 mL/(min·1.73m2)的占比是非老年人群的数十倍,沿用统一的GFR阈值,老年人群容易被冠以“CKD”标签。尽管高患病率的确有助于引起公众、医疗保健人员和政策制定者的重视,但同时也带来不必要的心理负担、重复检测、不当停用或减少使用潜在有益药物(如血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂/血管紧张素转换酶抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂),以及资源消耗过度的专科转诊和监测。这一系列过度医疗,增加了医疗系统负担,也不符合风险-效益平衡原则。

基于以上依据提出基于GFR的年龄特异性百分位数(数据分布第2.5百分位数),制定年龄分层的诊断阈值,并指出在65岁以上老年人中,GFR≥45 mL/(min·1.73m2)而无明显蛋白尿的个体应避免被诊断为CKD。这种调整考虑到了GFR的生理性下降,符合低GFR与预后之间的关联,从而避免老年患者CKD的过度诊断,有利于将资源导向发生CKD相关不良事件风险更高的人群。

然而,目前仍反对年龄适应性CKD诊断标准的理由如下。

(1)G3a期[GFR 45～60 mL/(min·1.73m2)]老年人肾功能储备受损,应对病理性打击的能力显著下降:尽管GFR随增龄而下降,但将其简单归因于“正常衰老”,或仅因GFR<60 mL/(min·1.73m2)的情况发生率高而将其定义为非疾病似乎并不合理。首先,在增龄过程中,GFR下降速度差异较大,机制尚未阐明,且可能并非无法减缓。其次,尽管GFR 45～59 mL/(min·1.73m2)和≥60 mL/(min·1.73m2)的两组老年人中,终末期肾病(ESKD)、心血管死亡和全因死亡的风险无显著差异,但这并不意味着可忽视其他临床并发症,包括虚弱、骨折、身体功能、认知功能和与健康相关的生活质量等。最重要的是,部分老年人即使GFR下降幅度小,但也可能因肾脏储备功能不足,在感染、脱水、手术或特殊药物使用下易感急性肾损伤(AKI)。研究显示在eGFR为45～59 mL/(min·1.73m2)的老年人群中,AKI的发生率是eGFR≥60 mL/(min·1.73m2)者的两倍。因此,将G3a期的老年人纳入CKD诊断,有助于他们在诊断、分期和治疗中获益。未来不仅需要对ESKD和死亡等不良结局的相关研究及荟萃分析,也需要考虑虚弱等影响生活质量的合并症,进一步明确该人群的综合预后,为诊断和治疗提供更强有力的证据。

(2)统一阈值有助于全球推广、研究与实践的一致性:CKD诊断标准自KDOQI 2002年首次发布后,已成为全球肾病临床、科研、公共卫生统计和医保支付的基石。固定GFR阈值因其简洁明确、易于操作,而被广泛接受。若使用年龄适应性阈值,可能造成认知负担、术语混乱、操作复杂化,尤其在基层医疗系统中可能造成滥用或误用。

(3)一致的标准便于药物剂量调整:肌酐清除率(CrCl)是肾功能不全时药物剂量调整的最常用工具。但随着eGFR计算公式的出现和广泛应用,越来越多药物已采用eGFR作为剂量调整依据,且受到专家的推荐。即使是肾功能轻度下降[eGFR<60 mL/(min·1.73m2)]的老年患者,也需要对经肾排泄的药物进行剂量调整,减少药物相关AKI及其他不良反应风险。

(4)GFR计算公式的选择影响不良事件发生风险的评估:目前广泛应用的GFR计算公式主要在肾功能受损的CKD非老年人中推导而来,当在老年人群使用时,准确性不尽如人意,可能增加CKD的错误分类。老年人常面临肌肉质量下降,可能导致肌酐相关公式对GFR的高估。此外,2023年发表于《JAMA》的一项荟萃分析表明,相比于肌酐CKD-EPISCr公式,CKD-EPISCr-Cys联合公式估算的GFR在预测不良肾脏结局、心血管事件及其他健康结局方面具有更强的相关性,更有利于识别高风险人群。而当使用联合公式后,不伴蛋白尿的G3a期老年人群不良事件发生风险升高,显著高于GFR≥60 mL/(min·1.73m2)的个体,提示G3a期老年人不良事件的风险评估可能受公式的选择影响。

(5)“生日悖论”削弱临床管理连续性:设定年龄适应性的GFR阈值会导致“生日悖论”现象。例如,同一患者在65岁生日那天从“有CKD”变成“无CKD”,仅因跨过一个年龄界限,而GFR未变。这种人为设定不仅干扰疾病的长期监测和随访策略,也可能在医保认定与费用报销等环节造成混乱,削弱诊疗连续性与政策执行的一致性。

综上所述,尽管有学者提出在老年人群中对CKD的诊断设定年龄适应性的GFR阈值,但仍存在较多争议。我们认为老年CKD的诊断标准暂时无需修改,使用统一标准便于临床操作。然而,对GFR 45～59 mL/(min·1.73m2)的老年人,尤其是无蛋白尿的个体,诊断CKD需要谨慎,临床处理不应局限某一时点的静息GFR水平,以免导致过度治疗。针对这部分老年人群,一方面需准确评估肾功能,优先考虑使用CKD-EPISCr-Cys联合公式,必要时可通过菊粉或碘海醇等外源性标志物进一步测定GFR。另一方面,储备肾功能的评估在老年人群中应予以高度重视。在治疗和管理方面,应合理调整药物剂量,减少多重用药,防范AKI风险。建议根据年龄、基础病、是否出现GFR进行性下降,以及综合评估患者的状态,对GFR 45～59 mL/(min·1.73m2)的老年人进行分层管理,而非依赖诊断阈值的改变,这样既保留了定义的一致性,又不忽略个体差异,体现了精准医学原则。最后,对于老年人,尤其是高龄老人,防范肾功能下降和ESKD的风险固然重要,但影响老年人群预后的因素众多,应注重多系统的综合管理,提高老年人群的生活质量,强化全人管理,改善老年患者的总体预后。

【引用本文】赵卫红. 老年慢性肾脏病诊断标准的争议[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2025, 34(6): 561-562.

ZHAO Weihong. Controversies in the diagnostic criteria for chronic kidney disease in the elderly[J]. Chinese Journal of Nephrology, Dialysis & Transplantation, 2025, 34(6): 561-562.