山东省立医院  病例执笔： 崔言刚

患者男性，53岁，因“直肠癌术后2年余，肝内多发实性占位性病变1周”于2019年6月10日首次山东省立医院就诊。患者2016年9月当地医院行直肠癌根治术，术后病理学检查示直肠黏液腺癌，侵及外膜，肠周淋巴结查见癌（8/16)。术后接受5周期奥沙利铂+替加氟+亚叶酸钙方案辅助化疗。入我院前1周在当地医院行胸腹部CT检查示：肝内多发占位性病变，考虑转移癌；胸部未见明显异常。肿瘤指标：癌胚抗原（CEA）175.30ng/ml，CA19-9>1000.00 U/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）27.85 ng/ml。入院诊断为：直肠癌术后多发肝转移。

2019年6月14日起予伊立替康（280 mg、d1）+雷替曲塞（4mg、dl），q2w方案化疗3个周期。疗效评估为SD。此时基因检测结果示RAS基因突变。2019年8~12月予伊立替康（320 mg、d1）+雷替曲塞（4 mg、dl）+贝伐珠单抗（300mg、d1），q2w方案治疗8个周期。期间疗效评估为疾病稳定（SD），不良反应可控。2019年8月复查胸腹部CT示：双肺纤维、结节灶；肝内多发异常密度灶，肝前低密度灶，腹腔及腹膜后多发增大淋巴结。2019年9月复查CT肝转移灶较前有所缩小。2019年11月再次复查腹部CT示肝转移灶稳定。

2019年8月、9月、11月（从左至右）复查腹部CT

2019年12月，患者出现严重腹泻，2020年1月起改用卡培他滨（2000 mg、bid、d1~14）+贝伐珠单抗（600 mg、d0），q3w方案治疗4个周期。期间疗效评估为SD。2020年2月复查胸腹部CT示：肝内多发异常密度灶，大小较前未见显著变化、但部分病灶内点状高密度影较前增多；肝前低密度灶，腹腔及腹膜后多发增大淋巴结，较前未见明显变化；右心膈角见增大淋巴结。对比患者前期胸部CT检查结果，疗效评估为SD，维持卡培他滨+贝伐珠单抗方案治疗3周期。

2020年5月复查胸腹部CT示：双肺多发小结节灶，右肺上叶病灶较前增大、考虑转移癌，其余结节灶较前未见明显变化；肠系膜区稍大淋巴结；肝内多发异常低密度灶，肝前低密度灶，较前均未见明显变化。考虑患者肺部出现新发转移灶，2020.05.13给予奥沙利铂（225mg、d1）+贝伐珠单抗（600mg、d0、q3w），替吉奥（60mg、bid）方案治疗2周期。

肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，肝转移也一直是掣肘结直肠癌总体预后改善的一大难点。15％～25％的患者在结直肠癌原发灶根治术后会发生肝转移，且80％~90％的肝转移灶初始无法获得根治性切除。

回顾结直肠癌治疗发展史，从20余年前4~6个月的自然生存期，到如今30多个月的生存获益，客观上，新型治疗药物功不可没；主观上，临床治疗理念和模式的转变同样举足轻重。氟尿嘧啶类药物、奥沙利铂、伊立替康、雷替曲塞四大类主流化疗药物仍是结直肠癌治疗的基石。其中雷替曲塞已被国内外多部权威指南一致推荐为晚期结直肠癌一线、二线用药。同时，持续地抗血管靶向治疗对总体疗效更是锦上添花，已成为不可或缺的一部分。

总结本例患者诊治经过，肝转移发生于直肠癌根治术后约33个月，发现时即为肝内多发转移，无法直接手术，这也是绝大多数结直肠癌肝转移患者的共性。鉴于患者既往在直肠癌根治术后辅助治疗中已使用过含氟尿嘧啶类方案，故该例患者一线治疗中我们先予以了伊立替康+雷替曲塞方案化疗。考虑患者为RAS基因突变，基于既往循证医学证据和指南推荐意见，在原化疗方案基础上联合抗血管靶向药物贝伐珠单抗进一步提升疗效。采用伊立替康+雷替曲塞+贝伐珠单抗三联方案后，疗效评估显示肝转移灶较前缩小，且治疗期间安全性可控，未发生严重不良事件。

2019年12月底因患者出现腹泻，药物止泻效果不佳，遂改用卡培他滨+贝伐珠单抗方案进行治疗。后出现肺转移，疾病进展，换用奥沙利铂+贝伐珠单抗+替吉奥方案进行治疗。

综上，对于这例直肠癌根治术后肝内多发转移的患者，含雷替曲塞化疗联合抗血管靶向药物的一线治疗是安全、有效的。值得总结的是，每一线治疗中，何时换药、怎样换药、如何平衡疗效与生活质量，选择这一线方案时就应对患者后续每一次进展后的方案有初步、整体地计划，都是临床医生一直要去面对、总结和提升的功课。