患儿，男，10岁，主因“发热2天，左眼球突出1天”入院。既往有根尖脓肿病史，曾行口腔治疗。眼眶CT及MR均提示左侧眼球明显突出，左眶内蜂窝织炎。脓液培养提示星座链球菌，宏基因组二代测序提示牙髓卟啉单胞菌（序列数563817）、星座链球菌、口腔普雷沃氏菌、口腔消化链球菌、微小微单胞菌、龈沟产线菌等。诊断眼眶蜂窝织炎、眼眶脓肿。积极行鼻内镜下左侧眼眶减压术+全组鼻窦开放术+鼻窦药物支架置入术，予美罗培南联合万古霉素抗感染、甲泼尼龙抗炎及眼部局部治疗。患儿术后体温正常，局部症状逐渐好转。

一、概述

牙髓卟啉单胞菌（Porphyromonas endodontalis，P. endodontalis），属于卟啉单胞菌属，曾被称为牙髓类杆菌，可从受感染的牙根管或牙髓来源的黏膜下脓肿中分离出来，能够引起牙髓相关的感染。其存在与牙髓的急性感染关系密切，同时也是牙源性感染（包括牙源性脑脓肿、牙源性颌面感染等）、慢性鼻窦炎的重要致病菌之一。

二、微生物特征

牙髓卟啉单胞菌是一种革兰阴性、产黑色素、无芽孢、无运动性、专性厌氧棒状杆菌或球杆菌，肉汤培养基中多为单个存在，大小约0.4~0.6*1.0~2.0μm。于厌氧血清琼脂培养基上可形成直径1~2mm，表面光滑有光泽的非溶血性完整圆形菌落，培养7至14天可出现深棕色或黑色色素沉着。

三、致病特性

牙髓卟啉单胞菌的致病特性主要有以下几个部分：

1.内毒素（脂多糖 LPS）：其首先可与免疫防御细胞膜上受体(如CD14)结合，刺激细胞分泌大量致炎因子，如TNF、IL-1、IL-6、IL-8、CSF等，引起免疫病理损伤，其次可通过LPS结合蛋白介导机体对LPS的反应，也可直接通过细胞毒作用产生损伤。

2.蛋白酶：牙髓卟啉单胞菌产生的蛋白酶可引起牙髓根尖周组织的坏死、变性及骨组织破坏。

3.荚膜：荚膜可通过水解包括IgG、IgM、IgA、补体C3、C5及结合珠蛋白在内的多种蛋白质，产生抗宿主吞噬作用，降低血清敏感性、提高毒力。

4.代谢产物：牙髓卟啉单胞菌可生成多种对人体细胞生长起抑制作用的代谢产物，其中包括丙酸盐、丁酸盐。

四、临床致病性

（一）口腔感染：牙髓卟啉单胞菌最主要引起慢性根尖周炎或牙髓炎，但在部分牙周源性牙周牙髓联合病变中也可检出。

（二）口腔外的感染：为混合感染的致病菌之一，目前尚未有牙髓卟啉单胞菌单独所致口腔外感染的病例报道。

1. 脑脓肿

牙源性感染是脑脓肿的重要感染源之一，在既往以培养方式确定的脑脓肿致病菌的报道中，未有卟啉单胞菌的报道。但是近年来，应用16s rRNA扩增或宏基因组二代测序技术（mNGS），已在脑脓肿发现了牙髓卟啉单胞菌作为混合感染的病原菌之一。Peter M. Keller的研究中纳入了2例培养阴性的脑脓肿患者，患者的脓液经16s rRNA PCR扩增均为具核梭杆菌和牙髓卟啉单胞菌的混合感染。Hansen KH在他们的研究中连续纳入了36例脑脓肿病例，其中10例为牙源性脑脓肿，这10例牙源性脑脓肿患者的脓液经16S/18S rRNA测序发现，8例为混合感染，混合病原菌从2种到9种不等，混合感染的8例病例中，3例包含牙髓卟啉单胞菌。Eric Heintz在2019年报道了1例口腔来源的中枢神经系统感染，该患者脑脊液涂片可见多种细菌混合感染（图1），但培养阴性，通过mNGS确定为牙髓卟啉单胞菌、核梭杆菌、星座链球菌、普雷沃特菌和微小单胞菌的混合感染。

2.慢性鼻窦炎

急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎的病原分布有较大差异，急性化脓性鼻窦炎中，最常分离的细菌包括：肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌和化脓性链球菌等，但在慢性鼻窦炎患者中，厌氧菌的分离比例明显增加（图2），在慢性鼻窦炎的患者中，普雷沃氏菌和卟啉单胞菌分离率接近50%及50%以上（表1）。

3.肺部感染

卟啉单胞菌可定植于呼吸道，在吸入性肺炎中起重要作用，特别是在老年患者和免疫系统较弱的患者中。口腔内含有牙周细菌的分泌物可能改变呼吸道上皮，影响呼吸道病原菌的黏附，细菌（例如伴放线凝聚杆菌）可诱导产生促炎细胞因子及招募炎症细胞，卟啉单胞菌会抑制细胞因子的产生，从而阻碍宿主对附着在呼吸道上皮的病原体的免疫反应，有利于感染的加重。

本例患儿起病前有根尖脓肿病史，结合患儿眶内脓肿mNGS结果，考虑患儿眶内脓肿为包括牙髓卟啉单胞菌、口腔普雷沃氏菌、口腔消化链球菌、龈沟产线菌等多种口腔来源的病原菌的混合感染。

图1 口腔来源中枢神经系统感染患者的脑脊液涂片

图2 细菌性鼻窦炎随时间的微生物学的动态变化

表1 急性及慢性鼻窦炎微生物学

五、诊断

由于牙髓卟啉单胞菌培养条件苛刻，对氧气敏感，对培养基要求高，且菌落形态与其他产黑色素细菌不易区分，故临床上很难通过培养明确诊断。近年来，主要通过16S rRNA基因定向扩增测序进行此菌种的鉴定，另外也有利用mNGS或单克隆抗体进行检测的文献报道。

六、治疗

在药敏试验中，牙髓卟啉单胞菌对青霉素、头孢类抗生素、克林霉素、红霉素、甲硝唑及四环素均敏感，但对氨基糖苷类抗生素，如卡那霉素、新霉素及庆大霉素等耐药，考虑到牙髓卟啉单胞菌常常为混合感染，但培养条件苛刻，对牙源性的感染，虽培养阴性，但亦不能完全除外感染可能性，抗感染方案也需要根据临床情况酌情覆盖。

作者：李嘉易、肖海鹃

本文首发自BCH儿童感染