早期尝试初见成效，仍待改进

最早被应用于狭窄预防的是传统的狭窄治疗技术：内镜下扩张和支架置入术。球囊扩张是最早被用于预防ESD术后食管狭窄的方法之一。Ezoe等纳入了41例黏膜缺损超过食管周径3/4的患者，比较应用和未应用球囊扩张的疗效差异。结果发现，预防性内镜下球囊扩张可以显著减少术后食管狭窄的发生率（59%/92%），减轻狭窄的严重程度，缩短治疗狭窄所需的疗程。但对于复杂食管狭窄，部分病人需要多次球囊扩张干预，效果难以长期维持。

食管支架则是另一种传统方法，其优势是可持续扩张狭窄的食管，当发生严重并发症或食管狭窄明显缓解时，食管支架可被取出。有临床研究表明，预防性置入全覆膜食管支架组食管狭窄的发生率为18.2%，显著低于未置入支架组的72.7%，并且预防性置入支架组出现食管狭窄后需要进行的扩张次数也显著低于未置入支架组。但长期置入金属支架会有并发症，如支架移位、局部组织增生、再狭窄、食管穿孔、出血等。

上述两种传统疗法效果有限，内镜医师们开始寻求其他途径。

激素疗法大放异彩，带来曙光

ESD术后创面修复过程中的疤痕形成、伤口收缩、过度炎症反应等被认为是导致狭窄的重要机制。糖皮质激素具有减轻炎症反应、抑制胶原合成、促进胶原分解、直接抑制细胞迁移和活化等多种功能，有利于减少组织纤维化从而防止ESD术后食管狭窄。激素使用方法多样，包括局部注射、口服、联合应用等，操作较为简便，易于实施。目前已有十余项研究证实，激素可以降低食管ESD术后狭窄的发生率。该方法被日本指南和我国共识意见认定为ESD后预防食管狭窄的主要方案。

激素应用后（A-C）未发生ESD术后食管狭窄，而无预防措施（D-F）则发生狭窄

不过，尽管激素疗效确切，但也存在着局限性：

局部注射激素可能会降低局部适度纤维化对食管壁的保护作用和缺损黏膜上皮化对细菌的隔离作用，还会带来机械损伤，例如食管穿孔、纵隔脓肿、胸腔积液等并发症。

口服激素则存在全身并发症风险，包括伤口修复延迟、免疫抑制、糖尿病加重、股骨头坏死等，所以需严格监控药物使用。

而且，对于环周ESD术后狭窄的预防效果仍然欠佳。即使应用激素，环周ESD术后食管狭窄发生率仍较高，因此，内镜医师们还在努力寻找更加完美的方案。

新型治疗层出不穷，尚难普及

近年来，内镜医师也借鉴了其他领域针对创面修复、愈合及再生的疗法及药物，并推陈出新将其应用于食管ESD术后狭窄预防上，取得了一定的成果，主要包括以下几种方法：

1） 创面覆盖

主要是应用一些促进愈合、抗炎的材料，将其覆盖于创面表面，常用的包括聚乙醇酸（PGA）和羧甲基纤维素钠（CMC）膜 。PGA是一种可以完全降解的合成材料，临床上主要用于外科手术创面的修补，Iizuka等研究发现可将约7mmX5mm的PGA敷贴，于ESD术后立刻放置在伤口处，随后应用纤维蛋白胶喷洒固定，结果食管黏膜缺损超过1/2的患者中只有7.7%的人群发生了术后食管狭窄，且无不良事件发生。CMC膜可控制创面组织液渗出及促进创面快速愈合，并有减轻术后水肿和创面刺激的作用。Lua等将7例ESD剥离超过环周3/4的患者术后立即予以CMC膜片覆盖，狭窄的发生率为57%（4/7），未发生严重的术后不良事件。但目前将膜覆盖于创面时的操作过程比较复杂，耗时较长，且容易受到进食、食管蠕动的影响，膜难以长期覆盖于创面。如何将膜固定并长期覆盖于ESD术后创面仍是需要解决的难题。

2） 组织工程方法

指利用自体细胞或组织来填补创面缺损，目前包括细胞外基质（ECM）支架、自体细胞注射及细胞膜片移植等技术。其中细胞膜片移植研究较多，Kanai等通过猪实验发现，创面覆盖细胞膜片的实验组人工溃疡面炎症及狭窄程度均明显轻于对照组。Ohki等对9例大范围食管ESD术后创面移植自体口腔黏膜细胞膜片，结果显示，除1例环周黏膜缺损患者发生狭窄外，其余8例未发生狭窄。但细胞膜片制作耗时，价格昂贵，疗效亦不确切。

3）自体黏膜移植

指将自体健康的食管、胃以及皮肤黏膜移植至ESD术后创面。Liao等尝试了在9例环周病变患者食管ESD术后创面行自体食管黏膜移植，结果显示上皮再生的中位时间7.1天，移植存活率为96.5%。Hochberger等首次将胃黏膜移植用于食管术后狭窄的预防，其将1例食管颈段早期鳞癌患者的自体胃黏膜移植至食管ESD术后缺损处，取得良好效果。Chai等将大腿皮肤移植到ESD术后黏膜缺损处，通过食管全覆膜金属支架进行固定，术后1个月左右取出支架，移植皮肤黏膜存活率为80%，术后狭窄的发生率为37.5%。

上述研究虽取得了部分可喜的结果，但大多为个例报告，操作相对复杂，其安全性、可行性以及有效性有待于进一步研究观察。而且，对于环周ESD术后狭窄依然缺乏令人满意的预防手段。

综合预防环周狭窄，前景可期

环周ESD术后的狭窄预防是当前食管ESD围术期困扰内镜医师的最大难题，我国专家共识明确提出：对于全环周食管黏膜切除术后，不建议仅单纯使用激素预防狭窄。综合多种方式是预防环周狭窄的可行性方案。上海市东方医院内镜中心徐美东主任在前期激素预防食管ESD术后狭窄的成功实践基础上，创新性地将口服激素与其自主研发的自控式防狭窄水囊置入相结合，对环周ESD术后狭窄的预防效果颇佳，狭窄发生率显著低于既往研究结果。同时，对于已经发生ESD术后狭窄的病人，尤其是顽固性狭窄病人，在狭窄扩张后应用上述方法，亦可使大部分病人避免再狭窄的发生。

作者：东方医院内镜中心  孙明闯

来源：东方内镜

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