在患有大血管闭塞性急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者中，发病24h内进行血管内治疗（EVT）可以改善功能结局，这种获益已得到充分证实。目前，EVT的成功再通率高达85%至90%，但其中一半患者在3个月后仍遗留明显残疾。一些因素可能造成了这种不一致，两个主要原因是再通时梗死核心的大小（即从缺血半暗带演变而来的不可逆受损的脑组织）以及EVT后脑出血（ICH），这两个因素都会对临床恢复产生负面影响。

对于接受EVT治疗的患者，30%至50%可以观察到不同严重程度的ICH，减少这些事件可能会对EVT后的临床结局产生重大影响。几种溶栓或抗栓药物已经或正在被随机试验验证，包括在EVT手术之前、期间或之后，它们的目的是改善再灌注或减少再闭塞；然而，脑出血带来的副作用会抵消或降低其获益。例如，最近发表的荷兰MR CLEAN-MED试验报告称，对于未经筛选的EVT人群，与标准治疗相比，围手术期使用阿司匹林或肝素增加症状性脑出血（symptomatic ICH，sICH）的风险，功能结局也有恶化的趋势。然而，这一阴性结果并不是说经过筛选的脑出血低风险患者也不能从这些药物中获益。此外，一些旨在降低EVT后ICH风险的治疗策略，如针对血栓炎症级联反应或血压管理的抗栓或抗炎药物，已经或正在进行验证。在未来的试验中，根据EVT后ICH的可能性，应该纳入具有良好风险/获益的患者，以增加阳性结果的机会。

因此，基于治疗前或治疗后早期阶段的数据，预测治疗后EVT相关ICH的风险，对于制订个性化治疗策略以及临床试验优化入选患者具有重要意义。为此，脑和血管影像标志物可能特别有意义，因为它们可以洞察到急性卒中病理生理学的演变过程。在这篇专题综述中，作者总结了目前关于EVT后脑出血的影像标志物，为将来的前瞻性观察或治疗研究提供一些指导。本文将重点关注EVT前、EVT过程中或EVT后早期阶段的影像，在这些阶段可以测试新的治疗方法。

脑出血的病理生理学非常复杂，涉及多种机制的相互作用，包括缺血性损伤的严重程度、血脑屏障（blood-brain barrier，BBB）的完整性以及血栓性炎症和神经炎症反应。血脑屏障是指循环中血液和大脑之间的一种特异性且具有强大调节能力的屏障，通过高度特异性内皮细胞联合星形胶质细胞、周细胞和小胶质细胞的复杂相互作用，限制了细胞或介质从脑血管系统进入脑实质。动物模型显示，在急性缺血开始时BBB通透性开始增加，并在持续缺血过程中逐渐恶化，此时白细胞、红细胞和蛋白质反常进入缺血的脑组织。AIS后BBB破坏的机制涉及血栓性炎症反应，这是指血栓和炎症反应以及神经炎症反应之间的相互作用，引起几种类型的白细胞在脑缺血实质内浸润，造成缺血性脑损伤。AIS后炎症驱动的BBB损伤的机制包括氧化应激增加、基质金属蛋白酶激活以及小胶质细胞和外周免疫细胞释放的炎症介质。此外，最近的数据揭示了AIS后血栓性炎症反应在BBB破坏中所起的作用。高血糖是脑出血的一个众所周知的生物学预测因素，会增加大鼠大脑中动脉短暂闭塞诱导AIS后的血栓炎症反应，最终的梗死体积扩大、血脑屏障破裂和脑出血。在动脉闭塞期间进行磁共振成像（MRI）显示，与血糖正常的大鼠相比，高血糖大鼠的缺血核心和低灌注体积增加，并且再通1小时后缺血核心内持续存在显著的低灌注。同样值得注意的是，脑出血的部位与下游灌注损伤的部位是相同的。下游微血管血栓形成的特征是后毛细血管小静脉中血小板和白细胞的黏附和积聚，最终导致微血栓形成，虽然动脉再通。血脑屏障破坏的部位与下游微血管血栓形成的部位是相同的。

在随访影像上准确识别和分类脑出血，这对探讨危险因素与结局之间关系的研究至关重要。此外，确定何时开始抗血栓治疗进行二级预防是临床实践的一个重要方面。指南推荐静脉溶栓后24小时复查脑成像，EVT也是相同的标准。最近的几项试验采用了海德堡出血分类法对脑出血进行诊断和分类，包括9类：无脑出血、出血性梗死1型和2型、脑实质血肿（PH）1型和2型、梗死脑组织外脑出血，蛛网膜下腔出血、脑室内出血和硬膜下出血。

在这种情况下，平扫CT是主要成像方式。然而，先前的研究发现医生在ICH诊断和分类时缺乏一致性，特别是在EVT之后。主要原因之一是EVT期间动脉注射碘造影剂可能误导脑出血的诊断，建议采用双能CT或MRI，以改进ICH的检测和分类。双能CT可以区分出血和碘化造影剂，但只有1项研究表明，与非扫描CT相比，双能CT提高了诊断的可靠性。此外，由于样本量小和评价者数量有限，在大多数研究中，评价双能CT的可靠性时没有与CT或MRI进行严格比较。还有，从未报道过评价者之间的一致性。关于MRI诊断和分类ICH的能力，之前的2项研究将其与平扫CT进行了对比，但是没有一项研究将MRI与双能CT进行比较。据报道，在检测和分类ICH方面，T2 GRE序列比平扫CT更灵敏和可重复。然而，这些研究受到样本量小的限制。此外，使用更灵敏的MRI方法，即磁敏感加权成像，难以对轻度脑出血进行分类。未来，需要对这些成像方式进行大样本比较研究，以确定EVT后ICH诊断和分类的最佳工具。同时，考虑到每种影像学技术检测ICH的敏感性不同，强烈建议对EVT后的ICH进行前瞻性研究，并且采用相同的成像方案。此外，每种影像模式的评分者之间一致性并不完美，为了解决这个问题鼓励使用中心实验室读片，理想情况下评价者应该>1名。

对ICH进行分类时，可以采用纯影像学分类方法（即，不管临床是否恶化）或临床-影像学分类方法（例如，症状性ICH（sICH）或无症状性ICH）。与纯影像学方法相比，临床-影像学分类方案与3个月的功能结局更相关。然而，区分sICH和无症状ICH有两个重要的局限性。首先，大多数定义不需要识别ICH和病情恶化之间的因果关系或时间关联。由于包括了轻型ICH，它不太可能导致神经系统恶化，这种分类方法混合了两种不同的导致不良结局的病因，即真正的sICH和无症状ICH并发缺血性恶化。2015年，一项专家共识认为，一些关键特征可能有助于在前瞻性研究中确定脑出血与临床恶化之间的关系。其次，越来越多的证据支持这样一种观点，即无症状ICH也可能与3个月的不良功能结局有关，表明ICH会妨碍长期功能的恢复，即使对NIHSS评分没有直接影响。当EVT后实现再通时，挽救的半暗带抵消了ICH对NIHSS评分的任何负面影响，此时，根据目前的定义，脑出血将被视为无症状。然而，当使用纯影像学学ICH分类时，长期功能不良的风险随着ICH的严重程度而逐渐增加。然而，尽管PH（1型或2型）与不良功能结局独立相关，但出血性梗死是否也具有这种独立关系，尚不清楚。综合来看，这些数据表明，在评估出血转化的影响时，sICH可能受到很多的限制。因此，对于探讨EVT后ICH的研究，单纯影像学定义的PH与预后高度相关。