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青年男性患者，基础疾病为IgA肾病，应用糖皮质激素与免疫抑制剂2个月余，出现重症肺炎，进展快，且合并纵隔气肿，病情危重，治疗难度大，但经过救治，患者最终转危为安。成人重症肺炎合并纵隔气肿的病例鲜有报道，本病例具有典型性。 |
近年来，随着器官移植技术的突破和发展、肿瘤放/化疗等技术的进步致肿瘤患者的生存期延长、艾滋病的流行、激素和免疫抑制剂的应用等，免疫功能低下（ICH）患者明显增多并不断积累。肺部感染是ICH最常见的肺部并发症，起病隐匿，进展迅速，易发展为重症肺炎，预后较差。本文介绍1例ICH患者重症肺炎合并纵隔气肿。
一般资料患者，男，25岁，以“发热10 d，伴胸闷4 d，加重1 d”为主诉于2017年7月3日入院。
现病史
10 d前无明显诱因出现间断发热，体温最高39.8℃，伴畏寒、寒战、头痛，无咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、胸痛，无腹胀、腹泻、腹痛、尿频、尿急、尿痛等不适，就诊于当地医院，诊断“肺部感染、IgA肾病”，给予抗感染、化痰平喘等对症治疗以及激素控制原发病治疗，效欠佳。
4 d前无明显诱因出现间断胸闷、气喘，多于活动后及坐位明显加重，继续给予抗感染、化痰平喘、高流量呼吸支持及对症治疗，仍间断发热，伴胸闷、气喘。1 d前上述症状加重，为进一步诊治收入院。
一般情况欠佳，睡眠好，大小便无明显异常，体重无明显异常。
既往“IgA肾病”2个月余，规律应用环孢素（250 mg qd，1个月；225 mg qd，20 d；200 mg qd，10 d）、甲泼尼龙片（56 mg qd，2个月，后每周减1片至2017年6月20日）。
入院查体
入院时救护车护送至病房，面罩吸氧，10 L/min。体温38.0℃，脉搏102次/min，呼吸25次/min，血压128/76 mmHg。神志清楚，精神差，查体合作。双侧颈部及左上前胸壁可触及握雪感。双肺听诊呼吸音粗，两肺呼吸音减低，两下肺可闻及湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部、四肢及神经系统查体未见异常。
入院后实验室检查
动脉血气分析（无创呼吸机辅助呼吸，模式CPAP，给氧85%）：pH 7.484，PaCO2 31.7 mmHg，PaO2 107 mmHg，HCO3- 23.5 mmol/L，Lac 2.5 mmol/L。
血常规：白细胞计数（WBC） 5.6×109/L，红细胞计数（RBC） 4.09×1012/L，血红蛋白（Hb ）116 g/L，血小板（PLT） 96×109/L，中性粒细胞百分比（NEU%） 94.9%。
血生化：肝功能、肾功能、电解质基本正常。
C反应蛋白（CRP） 39.9 mg/L（参考值0～10 mg/L）血沉（ESR ）34 mm/h（参考值0～15 mm/h），降钙素原（PCT） 0.061 ng/ml。
G试验>600 pg/ml（参考值0～100.5 pg/ml），GM试验0.623 μg/L（参考值0～0.85 μg/L）。
入院后给予无创呼吸机辅助呼吸，模式CPAP，给氧浓度85%，压力支持12 cmH2O。患者为年轻男性，长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂，发热、呼吸困难，氧合指数约为136 mmHg，考虑患者出现重症肺炎可能性大，急查胸部CT可见两肺透亮度减低，两肺片状密度增高影，两下肺伴有实变，双侧胸腔及纵隔内积气（图1）。
图1 患者胸部CT（2017-07-03）
行床旁纤支镜检查，留取肺泡灌洗液送检病原学检查。支气管肺泡灌洗液培养回示：铜绿假单胞菌、念珠菌生长，未发现耶氏肺孢子菌、奴卡菌等。
抗感染治疗：给予头孢哌酮舒巴坦针3.0 g q8h ivgtt、左氧氟沙星针0.6 g qd ivgtt、卡泊芬净针50 mg qd ivgtt（首剂70 mg）。虽然未查到耶氏肺孢子菌，结合患者长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂，免疫力低下，结合影像学特点，不排除耶氏肺孢子菌感染，给予复方新诺明片160 mg q6h po。
对于纵隔气肿，结合胸部CT考虑积气量较大，且进行有无创通气，请胸外科会诊，拟于胸骨上窝处行切开引流减压，术中切皮后发现局部出血明显，遂终止操作，缝合皮肤。考虑患者目前循环稳定，既往长期应用激素及免疫抑制剂，若继续进行切开引流，出血、继发感染的可能性较大，遂暂不进行切开引流，密切观察皮下气肿的变化、胸闷情况及循环变化。经过治疗，患者症状逐渐好转，于2017年7月8日脱离无创呼吸机，给予高流量氧疗（给氧浓度50%，流量45 L/min）。
分别于2017年7月13日（图2）、2017年7月25日（图3）查胸部CT见两肺感染及双侧胸腔、纵隔积气逐步好转。患者病情逐步减轻，于2017年8月2日出院。2017年8月22日门诊复查胸部CT可见两肺少许条索影，双侧胸腔、纵隔积气消失（图4）。
图2 患者胸部CT（2017-07-13）
图3 患者胸部CT（2017-07-25）
图4 患者胸部CT（2017-08-22）
免疫功能低下患者易合并肺部感染，且进展快速，病情危重，预后差。临床医生在给予经验性抗感染治疗时，应全面考虑可能感染的病原菌，尽量覆盖。本病例为重症肺炎合并纵隔气肿，更加棘手，为临床实践提供了很好的经验，具有较好的借鉴意义。 |
未完待续
来源 重症肺言 作者 赵世龙 邢丽华 邵润霞
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