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今日病例|军团菌合并曲霉感染（下）

2021-08-07作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

军团菌肺炎合并侵袭性肺曲霉病鲜见报道，此类患者大多病情进展迅速，且伴多脏器受累。其中，准确鉴别曲霉菌是定植还是感染，对把握最佳治疗时机至关重要，且与患者预后紧密相关。

军团菌是重症社区获得性肺炎的常见病原之一。除肺以外还可累及肾脏、中枢神经系统、消化系统、心血管系统、内分泌系统等，影像学主要表现为单个肺叶的片状渗出影。军团菌培养周期长，阳性率低，可通过尿抗原检测或下呼吸道标本核酸检测明确诊断。

侵袭性肺曲霉菌病的诊断主要由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学检查四方面组成。具体诊断标准见表1。传统观念的宿主因素包括：粒细胞缺乏、骨髓或其他实体器官移植受体、长期口服激素、接受其他T细胞免疫抑制剂治疗或获得性免疫缺陷病患者。

表1 诊断侵袭性肺曲霉病的3个级别

	宿主因素*	临床特征	微生物学△	组织病理学
确诊	+	+	+	+
临床诊断	+	+	+	-
拟诊	+	+	-	-

注：*原发者可无宿主因素；△肺组织、胸腔积液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）

半乳甘露聚糖（GM）是曲霉菌特有的细胞壁多糖成分，菌丝生长时从菌丝顶端释放，释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。在非粒细胞减少的患者中，BALF GM试验较血GM试验更敏感。

该患者符合侵袭性肺曲霉菌病的临床及微生物学特征，诊断明确，但却并不是传统意义上的“高危人群”。我们在Pubmed中进行的文献检索发现，军团菌肺炎合并侵袭性肺曲霉病也只有数例个案报道。报道的病例中大多病情进展迅速，伴随多脏器受累，预后不良。由于初期影像学不典型，无明确的宿主因素，部分患者在检出曲霉菌后，被误以为是定植，仅给予抗军团菌治疗，随后出现病情加重，伴典型的影像学改变，但此时已错过最佳的治疗时机，造成患者不良预后。该患者的成功救治，得益于侵袭性肺曲霉菌病的早期诊断和治疗，因此，曲霉菌定植与感染的鉴别至关重要，需要根据患者症状、胸部影像学、气管镜下改变、生物标志物及病原学特征等因素综合判断。

今日病例|军团菌合并曲霉感染（上）

来源重症肺言作者中日友好医院呼吸与危重症医学科吴小静张帅

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