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对于首次透析患者，在制定透析处方时，需要注意哪些问题？

2024-11-21作者：壹声资讯

原创

透析治疗是许多终末期肾病患者维持生命的重要手段。然而，透析治疗的安全性和有效性不仅取决于技术操作的规范性，更在于对患者个体情况的全面了解和精准处理。特别是在首次透析时，对患者进行全面的检查、制定个体化的透析方案至关重要。

本文主要介绍了针对首次透析患者透析处方制定的注意事项。

传染病检查

对于首次透析的患者，透析前应进行乙型和丙型肝炎病毒、梅毒和HIV的血清学指标检测，以及肺结核等呼吸道传染病检查，以决定透析治疗分区及血液透析机安排。

确定抗凝方案

1.治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择；

2.抗凝方案

普通肝素

适用于无活动性出血或无出血风险、血液高凝状态的患者，一般首剂量37.5～62.5U/kg（0.3～0.5mg/kg），追加剂量625～1250U/h（5～10mg/h），间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。

低分子量肝素

适用于无活动性出血或具有潜在出血风险的患者，一般选择60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30min静脉注射，无需追加剂量。

局部枸橼酸抗凝

适用于活动性出血或高危出血风险的患者，枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的4%枸橼酸钠为例。在使用无钙透析液或置换液时4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h或10%葡萄糖酸钙25～30ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液透析治疗结束。也可采用枸橼酸透析液实施。

重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需考虑患者实际血流量、并依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸透析液）和钙剂的输入速度。治疗过程中，如果管路动脉端或患者静脉采血检测的总钙/游离钙（TCa/iCa）＞2.5，提示机体不能及时充分代谢枸橼酸盐，应减少枸橼酸钠输入剂量或停止治疗。

阿加曲班

适用于活动性出血或高危出血风险、肝素类药物过敏或既往发生HIT的患者，一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/（kg•min），或2μg/（kg•min）持续滤器前给药。应依据患者血浆APTT的监测，调整剂量。

无抗凝剂

适用于合并活动性出血或高危出血风险的患者，但不适用于合并血液高凝状态显著的患者。无肝素类药物禁忌的患者，治疗前给予500U/dl（4mg/dl）的肝素生理盐水预冲、保留灌注管路和透析器/滤器20min后，再给予生理盐水500ml冲洗；存在肝素类药物禁忌的患者，仅用生理盐水充分冲洗。血液净化治疗过程中每30～60min，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和透析器/滤器。

抗凝治疗过程中注意监测凝血指标，及时处理并发症。

确定每次透析治疗时间

建议首次透析时间不超过2～3h，以后逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的透析时间[每周3次者4.0～4.5h/次；残肾功能＞2ml/（min•1.73m²）时可每周2次透析，5.0～5.5h/次，每周总治疗时间不低于10h]。

确定血流量

首次透析血流速度宜适当减慢，可设定为150～200ml/min。以后根据患者情况逐渐调高血流速度。选择合适膜面积透析器（首次透析应选择相对较小膜面积的透析器），以减少透析失衡综合征的发生。

透析液流速

可设定为500ml/min。通常不需调整，如首次透析中发生严重透析失衡表现，可调低透析液流速。

透析液成分

常不做特别要求，可参照透析室常规应用。临床工作中可依据患者透析前容量负荷、血压控制情况，以及血钠、血钾、血钙水平，个体化调整透析液Na⁺、K⁺、Ca²⁺的浓度。

透析液温度

常设定为36.5℃左右，根据患者临床实际情况个体化调整。

确定透析超滤总量和速度

根据患者容量状态及心肺功能、残肾功能、血压水平等情况设定透析超滤量和超滤速度。建议每次透析超滤总量不超过体重的5%，超滤速度不超过0.35ml/（kg•min）。

存在严重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤速度和总量可适当提高。在1～3个月内逐步使患者透后体重达到“干体重”。

透析频率

诱导透析期内为避免透析失衡综合征，建议适当调高患者每周透析频率。根据患者透前残肾功能，可采取开始透析的第1周透析3～5次，以后根据治疗反应及残肾功能、机体容量状态等，逐步过渡到每周2～3次透析。

首次进行血液透析的患者，应注意以下几点：

第1次进行血液透析治疗之前，应该初步了解一下血液透析，有助于消除紧张不安的心理，克服对透析的恐惧，树立战胜疾病的信心。

血液透析前后需要测量体重，每次测体重时衣服尽量保持一致，随身不要携带闲杂物品。

部分患者刚开始进行血液透析治疗时容易出现首次透析失衡综合征，此外，还可能发生低血糖、低血压等情况，如果在治疗中出现恶心、呕吐、烦躁、头晕、头痛、抽筋、胸闷、胸痛、心悸、冒冷汗、视力模糊、皮肤痒、腹痛、背痛等情况，不要恐慌，要及时告诉医生，进行相应的处理后一般不会影响身体健康。

血液透析过程中会常规使用抗凝剂，如果患者有出血的情况或本身凝血功能较差，要提前告知医生，治疗结束后也要注意观察是否有出血的情况发生。如果日常正在服用药物，血液透析前也需告知医生。

血液透析患者日常一定要保护好血管通路，不使用该侧上肢提重物，导管部位要保持清洁干燥，穿脱衣服时要小心，避免发生导管滑脱，时刻观察导管口是否出现红肿热痛，一旦出现不适感一定要及时就诊。

来源：今日肾病整理自《血液净化标准操作规程（2021版）》、医路肾康

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