壹生资讯-实战问答：心衰合并房颤如何治疗？

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实战问答：心衰合并房颤如何治疗？

2023-04-27作者：论坛报木易资讯

原创

温故知新

要点回顾

单纯右束支传导阻滞或左束支传导阻滞，射血分数降低的心衰，仍可使用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂对传导系统的作用主要在窦房结到房室结的范围，右束支传导阻滞发生在束支传导系统，而β受体阻滞剂对束支系统并无影响。但如果患者存在房室传导阻滞，阻滞位点发生在房室结交界部位，则不适合应用β受体阻滞剂。

《伊伐布雷定临床应用中国专家共识》中对于心衰患者有几条推荐。第一条，慢性稳定性心衰的患者，在应用“金三角”的基础上患者仍有症状，如果窦性心率比较快，可以使用伊伐布雷定；第二条，如果患者因为各种原因不能使用，即β受体阻滞剂有禁忌证时，伊伐布雷定可以代替β受体阻滞剂，并且可以长期使用。；第三条，如果患者暂时不能应用β受体阻滞剂，尤其在不稳定心衰患者中，此时也可以用伊伐布雷定代替β受体阻滞剂。

实

战

问

答

本期内容黄峻教授将围绕心衰合并房颤回答几个问题，让我们一起看看这种情况应如何处理吧！

心衰合并房颤的患者怎么处理？

黄峻教授：目前心力衰竭（心衰）合并心房颤动（房颤）的发生率很高，心衰患者中有将近1/3可能伴有房颤，而在房颤患者中20%～30%存在心功能障碍，甚至是心衰。心衰患者伴有房颤或房颤患者出现心衰，预后都会更差。关于心衰合并房颤患者的治疗在不同研究中有不同的意见，本文将对治疗建议进行一个简单概括。

第一点，根据慢性心衰的临床治疗，在有适应证的情况下利尿剂、肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂即“金三角”[包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）]以及新药钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等药物都可以考虑应用。

第二点，关于房颤治疗可以分成以下几点。

1.心衰合并房颤的患者要严格控制心室率

首先，心衰合并房颤的患者要严格控制心室率。临床中房颤患者一般对心室率要求并不严格，如果患者情况尚可，心率在90～100 bpm时可暂时观察。但是心衰患者情况不同，房颤使心衰患者心脏搏出量进一步下降20%～30%，如果心室率增快，患者心脏搏出下降的幅度会更大，对心衰患者非常不利，所以一定要尽量控制心室率。一般情况下，建议将心衰合并房颤患者的心室率控制在80 bpm以下。

2.房颤的抗凝治疗

其次是房颤的抗凝治疗。房颤患者根据CHA₂DS₂⁃VASc评分，如果≥2分，又没有禁忌证，都需要抗凝治疗，而心衰患者一般不严格要求抗凝，但心衰合并房颤的患者发生血栓栓塞风险比较高，建议进行抗凝治疗。

3.临床常见的房颤复律问题

再次是临床常见的房颤复律问题。关于房颤患者是否需要复律、房颤患者在什么情况下需要复律的问题，仍然有争议。根据目前的临床经验，心衰合并房颤的患者中有些情况应该积极复律。

第一种情况，如果心衰患者既往没有心衰失代偿的症状，新发房颤以后，可能由于射血分数下降、心功能障碍等原因，患者出现了失代偿的症状，此时新发的房颤可能是患者心衰失代偿的诱因，这种情况下应该积极控制、消除房颤，避免患者反复出现心衰失代偿的情况，也就是初发房颤引起患者心衰失代偿的情况应该积极复律。

第二种情况，慢性心衰的患者出现心室率难以控制的房颤，在排除感染等其他因素后如果判断是房颤导致患者心衰病情加重，失代偿的情况反复发生时也应该积极控制房颤，考虑复律。

第三种情况，患者房颤引起心衰。患者既往没有心血管疾病，但是具有长时间的房颤病史，房颤导致患者出现心脏扩大、心衰。这种房颤引起的心衰可以称为房颤性心肌病或者是心动过速性心肌病，这种情况下心衰患者应该严格控制房颤并复律，以防止心衰进展。

第四种情况，既往没有心衰但是有高血压、冠心病等基础心血管疾病的患者，且基础疾病已经影响到心脏结构，比如出现了心脏扩大或者室间隔、心室壁增厚等情况。如果这类患者发生房颤，并诱发心衰，出现心衰失代偿情况，临床心衰将很难控制，需要积极控制房颤。针对这类临床情况，有学者认为房颤是心衰的诱因，也有学者认为这也是一种心动过速性心肌病。不管哪种诊断，此时都应该积极控制房颤并考虑复律。

简单总结一下，房颤如果影响到心衰的发生发展以及治疗效果时，应该积极进行复律。复律的方法现在可以用药物复律、电复律以及射频消融等。考虑到射频消融效果较好，安全性及成功率都比较高，房颤复律临床主要选择射频消融。如不具备做射频消融术的条件，药物复律或电击复律仍可采用。心衰合并房颤的患者通常会有基础病因，此时一定要积极治疗原发病，将基础病因控制住，有利于患者其他治疗的进行。