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患者为28岁男性，因上腹痛五天于2021年8月7日入院。
此次发病，上腹痛逐渐加重，于绍兴中心医院就诊，检查显示淀粉酶、血糖、甘油三酯等多项指标异常，CT提示胰腺炎等病变，给予对症支持治疗。随后腹胀加重，出现下肢麻木、尿量减少等症状，转至当地医院ICU，进行气管插管、血浆置换等治疗。因病情危重，测腹内压32cmH2O(23.5mmHg)，于发病第六天转至浙江大学医学院附属邵逸夫医院。
既往有盲肠憩室炎手术史、胰腺炎病史，发现高脂血症并服用降脂药。
诊断与分级
根据患者症状、体征及检查结果，依据胰腺炎诊断标准，该患者符合重症急性胰腺炎诊断。其分型为高脂血症型，合并胰腺局部并发症、腹腔间隔室综合征及多脏器功能不全，同时存在脂肪肝、右肾结石等情况。胰腺炎分级采用2012年亚特兰大标准，分为轻症、中重症和重症，脏器功能衰竭评估通过改良Marshall评分动态进行，需注意各系统独立评分，任一器官评分≥2分提示脏器功能衰竭。
治疗策略
1) 诱因处理：针对高脂血症诱因，采用血液净化（外院行两次血浆置换）及药物（后续口服非诺贝特）降脂，建议尽早将甘油三酯降至5.65 mmol/L以下。
2) 综合管理
镇痛镇静：调整为咪达唑仑联合瑞芬太尼，辅以右美托咪定方案，维持RASS评分 -2-0分。
呼吸管理：重新调整气管插管位置、监测气囊压力，更换为带囊上性气管插管，调整呼吸参数，同时积极降低腹内压。
降低腹内压：调整胃管深度，加强通便治疗，持续血液净化，采用枸橼酸局部抗凝，因腹内压大于20 mmHg，暂缓启动肠内营养。
抗感染：考虑患者在外院已使用高级抗生素，经验性使用哌拉西林他唑巴坦。
3) 后续治疗调整：根据患者每日病情变化，如进出量、腹内压、CRP、氧合等指标，动态调整治疗方案，包括营养支持的启动与调整。
临床难点与讨论
1) 穿刺与保守治疗的抉择：患者腹内压反复升高，CRP持续增高，此时面临穿刺与保守治疗的选择。穿刺可减压、获取标本指导抗感染，但存在引流效果不佳及继发感染风险；保守治疗则需进一步优化镇痛镇静、抗感染及容量管理方案。
2) 硬膜外镇痛的应用：胸段硬膜外镇痛可作为重症胰腺炎镇痛辅助措施，能阻断交感神经兴奋，降低并发症发生率，改善胰腺灌注。虽有一定意外拔管率，但在多类重症患者中证实具有安全性。该患者应用后腹内压得到控制，肠内营养可逐步增加。
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专家点评
1) 规范诊断的重要性：急性胰腺炎诊断需规范，病因诊断关乎治疗，分级标准影响治疗强度、监测及预后。目前公认修订版亚特兰大分级标准，但其他评分如BISAP评分对高脂血症胰腺炎严重度和预后预测可能更具相关性，未来大数据、机器学习等或可助力胰腺炎分期标准进一步完善。
2) 镇痛治疗的优化：指南对急性胰腺炎镇痛治疗个体化不足，多模式镇痛可减少阿片类药物副作用，改善胰腺灌注和肠道功能。胸段硬膜外镇痛对疼痛严重、需大剂量阿片类药物患者效果良好，但需关注凝血、留置时间及无菌操作等问题。
3) 感染期的处理挑战：重症胰腺炎有急性期和感染期两个死亡高峰，感染期死亡率高。处理感染性胰腺坏死，多采用深阶梯方案，内镜下清创与外科清创各有利弊，清创时机需根据病程、营养状况、感染严重程度及脏器功能等综合评估。