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脑梗死合并糖尿病患者的降糖治疗方案及血糖控制目标丨脑梗死高质量诊疗13

2023-04-23作者：论坛报沐雨资讯

原创

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福建医科大学附属第一医院

杨锦珊王柠

上期答案揭晓

男性，60岁，左侧肢体无力5天余，高血压6年，平素服用卡托普利12.5 mg bid，目前考虑脑梗死，治疗上予阿司匹林、阿托伐他汀、尤瑞克林等。今晨测得血压180/90 mmHg,不可选择哪类降压药？

A、氨氯地平

B、卡托普利

C、美托洛尔

D、氢氯噻嗪

答案：B

要点提示

本文分享脑梗死患者血糖的监测与管理，不同情况患者的血糖目标是什么？需要明确！

李大爷和张大妈突发一侧手脚不能活动，被120紧急送到医院治疗，诊断是 “缺血性卒中”，也就是脑梗死。然而，经过10天的治疗，张大妈的手脚力气基本恢复，顺利出院，而李大爷却因为一侧手脚力气改善不明显，穿衣和吃饭都还需要家人的协助，还需要转到康复病房进一步行康复训练。

相似的症状，相仿的梗死部位，同样的医疗团队，为什么结果却大不相同呢？

原来，李大爷长期罹患糖尿病，却从没有好好控制血糖，入院后检测的餐后血糖甚至超过20 mmol/L，与没有三高的张大妈相比较，脑血管损伤更为严重，自然恢复的就要差一些了。

目前我国已有糖尿病患者1.14亿人，居全球首位。糖代谢异常增加动脉粥样硬化的危险，同时增加其他动脉粥样硬化危险因素，如高血压、肥胖和脂质代谢紊乱的危险。因此，糖尿病合并脑梗死的发生率比非糖尿病患者高2～4倍。此外，卒中急性期血糖过高或过低均可对溶栓治疗和卒中预后产生不良影响。

急性脑卒中/TIA患者的血糖监测和管理

首先，对于急性脑卒中/TIA 患者，应尽快测量并监测血糖；当血糖高于10.0 mmol/L 时应该给予降糖治疗，急性期首选胰岛素，并注意防止低血糖发生，对于血糖低于3.3 mmol/L 的患者应该尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可、避免血糖过高。

对于没有糖代谢异常病史的缺血性卒中/TIA 患者也不能掉以轻心，应该做到尽早筛査血糖，应尽早査空腹血糖和糖化血红蛋白，对空腹血糖小于7 mmol/L 的患者急性期后应做 OGTT试验，保证对糖尿病或糖尿病前期的尽早发现。

此外，重症脑卒中患者更容易合并应激性的血糖升高，针对此类患者，推荐当血糖持续大于 10.0 mmol/L 时应该给予持续静脉泵入胰岛素治疗，推荐目标血糖浓度为 7.8~10.0 mmol/L。目标血糖越接近以上范围低值可能获益越大，对于部分患者，只要不发生严重低血糖，6.1~7.8 mmol/L 的血糖可能是合理的。

脑卒中/TIA患者的长期血糖管理

当患者卒中病情稳定后，长期控制血糖达标仍是二级预防的重要组成部分，不容松懈。

在脑卒中/TIA 患者的长期血糖管理中，建议将糖化血红蛋白控制在小于 7.0%（平均血浆葡萄糖为 8.6 mmol/L）水平。

对于部分糖尿病病史短，预期寿命长及无严重心血管疾病的患者，在保证不发生低血糖或其它严重不良反应的情况下，可选择更加严格的目标糖化血红蛋白水平（6.5%）（平均血浆葡萄糖为 7.8 mmol/L）；

而对于有严重低血糖事件发生史，预期寿命短，存在严重的微血管或大血管并发症，存在其他严重并发症，以及糖尿病病史长且应用包括胰岛素在内的多种药物都难以控制血糖的患者，可考虑将目标糖化血红蛋白水平提高为8.0% （平均血浆葡萄糖为 10.2 mmol/L）。

《中国2型糖尿病患者自我管理标准手册》中提到，糖尿病患者的健康好比一辆由饮食控制、适量运动、药物治疗、健康教育和疾病监测五匹“马”拉着的“马车”。

患者应学会自我监测、定期去社区医院或专科医院进行检查，及时发现血糖、血脂、血压的异常，在控制其血糖水平的同时，还应对其他危险因素进行综合全面的管理，包括脂代谢异常和高血压的治疗以及抗血小板药物的长期治疗。

小结

糖尿病合并脑梗死的发生率远高于非糖尿病患者，卒中急性期血糖过高或过低均可导致不良预后。
急性期血糖离于10.0 mmol/L 时应该给予降糖治疗，首选胰岛素。
脑卒中/TIA 患者的长期血糖管理中，建议将糖化血红蛋白控制在小于 7.0%。
脑梗死合并糖尿病患者二级预防应对“三高”等危险因素全面综合管理。

杨锦珊副主任医师

福建医科大学附属第一医院神经内科副主任医师

王柠教授

福建医科大学附属第一医院神经内科教授、主任医师、博士生导师。福建医科大学神经科学研究院副院长、福建省神经病学研究所所长

互动问答

脑梗死合并糖尿病患者急性期启动降糖治疗的血糖水平？首选用药？

A：急性期血糖高于10.0 mmol/L 时应该给予降糖治疗，首选胰岛素

B：急性期血糖高于10.0 mmol/L 时应该给予降糖治疗，首选口服降糖药

C：急性期血糖高于11.0 mmol/L 时应该给予降糖治疗，首选胰岛素

D：急性期血糖高于11.0 mmol/L 时应该给予降糖治疗，首选口服降糖药

脑梗死合并糖尿病患者长期血糖应控制到何种水平？

A：糖化血红蛋白＜8.0%（平均血浆葡萄糖为 10.2 mmol/L）

B：糖化血红蛋白＜7.0%（平均血浆葡萄糖为 8.6 mmol/L）

C：糖化血红蛋白＜6.5%（平均血浆葡萄糖为 7.8 mmol/L）

结果明日公布

（评论区回复答案，参与福利抽奖）

明日预告

他汀是缺血性卒中二级预防的基石药物之一，复旦大学附属华山医院方堃教授将分享脑梗死他汀治疗的规范方案：

脑梗死患者的他汀治疗方案及注意事项

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