4月18—20日，由中华医学会北京分会秘书处和北京健康促进会主办，中国医学科学院北京协和医院承办的“第 32 届北京协和医院消化疾病与消化内镜研讨会”在北京召开。本次会议聚焦消化领域前沿热点，吸引近千名专家学者共襄盛举，通过主题演讲、病例研讨、内镜操作演示等多元形式，系统梳理消化学科发展脉络，深度探讨临床实践痛点。

在“消化临床前沿进展”专题论坛中，河北医科大学第二医院张晓岚教授受邀以《聚焦非常见部位的结肠缺血》为题进行专题报告，引发与会专家热烈讨论。《中国医学论坛报》特邀张教授对报告精要进行分享，以飨读者。

引言

结肠缺血（Colon Ischemia, CI）是肠道缺血性疾病中最常见的类型，传统观点认为其好发于左半结肠，尤其是脾曲和乙状结肠直肠交界处。然而，近年来多项研究，包括河北医科大学第二医院张晓岚教授团队的数据及梅奥医学中心的临床分析表明，孤立性右半结肠、全结肠及直肠等非常见部位的结直肠缺血虽发病率较低，但病情更凶险、误诊率高、预后较差。

张晓岚教授结合最新循证证据，系统阐述非常见部位结肠缺血的流行病学、病理生理机制、临床特点及诊治策略，旨在提高临床医生对此类疾病的早期识别能力。

根据2015年美国胃肠病学会（ACG）指南，结肠缺血的发病率从1976~1980年的6.1/10万人年升至2005~2009年的22.9/10万人年，80岁以上人群高达107/10万人年。

传统观点认为，左半结肠受累占主导（32.6%），但张晓岚团队110例结肠缺血患者的分析显示：全结肠型47例，占比42.7%；24例合并直肠受累者，占比达21.8%；孤立性右半结肠型3例，占比2.7%。梅奥诊所的313例研究进一步证实，单纯直肠缺血虽罕见（1.3%），但合并直肠受累的病例占15.01%。

右半结肠由肠系膜上动脉（SMA）供血，其血管分支细直、侧支循环稀疏，在低灌注或栓塞时更易受损。孤立性右半结肠缺血（IRCI）占CI患者的20.45%（Sotiriadis研究），患者年龄相对年轻，但常合并急性肠系膜缺血（AMI），手术率高达54.9%，死亡率22.5%（Vigorita研究），预后不佳。值得注意的是，Chang等发现慢性肾病患者，特别是血液透析患者中IRCI更为常见（20.4％对8.4％），考虑其可能与明显的体液移位和低血压导致SMA及其分支血管收缩或右半结肠灌注不足有关。因此，伴有高危因素的结肠缺血，应警惕孤立性右半结肠缺血。孤立性右半结肠缺血常预后不良。

全结肠型IC多为全身凝血机制异常和严重感染引起，余同右侧结肠，横结肠亦无明显特殊。全结肠型结肠缺血最多见于暴发性坏疽性结肠炎，是一种罕见且严重的CI变异，发生率约为1%，由于其发病突然，病程进展迅速，有时始于典型的IC表现，因此可能致命。 

直肠因有多重血供（直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉、骶正中动脉），其还具有明确的侧支循环，通常不易缺血，但血管介入手术、腹部血管手术、放疗、低血压休克或低血容量等干预措施或病理状态可导致血流量骤减，直肠周围侧支循环不足，进而导致直肠缺血性损伤。梅奥诊所15例直肠缺血患者中，40%有心肌梗死病史，死亡率达33%（Sharif研究）。单纯直肠受累的结肠缺血相对少见，表现多样，易与其他疾病混淆，且预后相对较差，误诊误治较多。

• 左半结肠缺血：典型表现为腹痛、便血、腹泻三联征，病变多呈节段性，恢复快（“两快”特征）。

• 右半结肠缺血：腹痛突出但便血少见（仅30%），易误诊为肠梗阻。Feuerstadt研究显示，40%的IRCI合并AMI，需紧急血管成像排除小肠坏死。

• 直肠缺血：便血（80%）、肛门括约肌张力的丧失（早期标志）、排便困难，重症者可出现透壁坏死伴门静脉积气（Silva研究）。腹泻、大便失禁、腹痛、直肠疼痛和血性腹泻，其中，特发性大便失禁和血性腹泻是最常见的症状

• IRCI：黏膜红斑及血肿较少见（与栓塞相关），CT可见肠壁增厚、黏膜下积气（坏疽前兆）。

• 直肠缺血：急性期表现为纵向“条纹状溃疡”或紫黑色黏膜（坏疽倾向）；慢性期可见白色瘢痕、纤维狭窄（Iida病例）。坏疽和“单条条纹征”是唯一能可靠区分IC与其他疾病的结肠镜表现

单条条纹征                            坏疽

• 高危人群筛查：老年、房颤、血液透析、血管手术史患者出现腹痛伴便血，须优先考虑CI。

• 影像学选择：IRCI推荐急诊CTA评估SMA栓塞；直肠缺血需结合盆腔增强CT及直肠指检。

• 内镜时机：发病48小时内镜可见黏膜下血肿（典型表现），但须避免肠穿孔风险。

张晓岚教授指出，非常见部位的结直肠缺血虽占比不足30%，但其“伪装性”强、预后差，是一组变化多端的疾病群，不论如何伪装，仍脱不开缺血损伤的核心，所以诊治这类疾病，需要心中有所想，才能眼中有所得，通过基础诱因-临床表现-治疗转归三部分综合分析是否符合缺血性病症的特点，就能及早识别这类疾病。

张晓岚 教授

河北医科大学第二医院东院

河北医科大学第二医院鹿泉院区消化内科名誉主任，首席专家，二级教授，博士生导师，博士后导师

河北医科大学第二医院炎症性肠病中心主任

美国Cedars-Sinai医学中心访问学者

中华医学会消化病学分会常委、临床疑难重症诊治及临床思维协作组组长、微生态学组委员

中国女医师协会消化病学专委会常委

中国老年医学学会消化分会常委

海峡两岸医药卫生交流协会消化病学分会常委

河北省医学会内科学分会主任委员

河北省老年医学学会消化专委会主任委员

河北省医学会消化病学分会名誉主任委员

河北省医师协会内科医师分会候任主任委员

石家庄市医学会第七届消化专业委员会主任委员