在全球范围内，肺癌是导致恶性肿瘤患者死亡的首要原因。当前，肺癌依然是我国最常见的恶性肿瘤。中国肺癌患者数量占全球肺癌总数的11.4%，中国肺癌死亡患者数占全球恶性肿瘤死亡总数的18.0%。2022年，不论城市还是农村，肺癌均位居恶性肿瘤发病率和死亡率首位；从地域分布情况来看，农村肺癌新发患者病例数占全国肺癌患者总数的42.3%，农村肺癌死亡患者数占全国肺癌死亡患者总数的34.6%。基层医疗机构的肺癌诊治能力亟待提升。

此次更新继续维持了《路径》最鲜明的特点，即诊疗推荐分为基本策略和可选策略两部分，基本策略为已经在中国获批肺癌治疗适应证，并且纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的诊治措施；可选策略分为两级：Ⅰ级为已经在中国获批肺癌适应证，但尚未纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的诊治措施；Ⅱ级为有高级别循证医学证据支持并且在中国具备可及性但尚未在中国获批肺癌适应证的诊治措施。《路径》继续坚持循证、简明、临床可操作的原则，阐明县域医疗机构肺癌诊疗应当做到的基本策略，同时兼顾可选择的不同级别的其他策略，以明确分级标准指导广大县域肿瘤临床工作者的诊疗实践。相关基本策略及可选策略推荐等级具体标准见表1。

1. 分期：SCLC制定治疗决策前应准确分期，SCLC的分期一直沿袭美国退伍军人肺癌协会的二期分期法，主要基于放疗在SCLC治疗中的重要地位。而AJCC TNM分期系统则适用于选出适合外科手术的T1～2N0期患者。

2. 手术：如系统的分期检查后提示为无纵隔淋巴结转移的T1～2N0患者可考虑手术切除；如上述检查仍无法明确是否有纵隔淋巴结转移，可行纵隔镜、超声内镜或其他检查手段以排除潜在的纵隔淋巴结转移。路径将肺叶切除术+肺门、纵隔淋巴结清扫术，以及术后N0、N1、N2相关治疗方案作为基本策略推荐。

3. 超过T1～2N0期的局限期SCLC患者：依托泊苷联合铂类是局限期SCLC一线治疗的经典方案。路径将依托泊苷联合铂类化疗作为该类患者基本策略推荐。

接受根治性手术和系统化疗的Ⅰ期SCLC患者，后期发生脑转移的概率较低（＜10%），预防性脑放疗对早期SCLC患者的生存获益可能较低。路径作为可选策略（Ⅰ级）推荐（表16）。

广泛期SCLC患者对一线化疗敏感者，如果远处转移灶得到控制，且一般状态较好，可以加用放疗。路径作为可选策略（Ⅰ级）推荐。

对于因SCLC所致的PS评分3～4分的广泛期SCLC患者，应充分综合考虑各种因素，参考基本策略的同时，谨慎选择治疗方案。如果为非SCLC所致PS评分3～4分的广泛期SCLC患者，经对症支持治疗后，如果体力状况得到改善，PS评分能够达到2分以上，可按照PS评分0～2分组患者的治疗策略进行治疗。

1. 有局部症状的广泛期SCLC患者：伴有上腔静脉综合征者，除了化疗和放疗外，还需要给予吸氧、利尿、镇静、止痛等对症治疗。伴有脊髓压迫症者，如无特殊情况，患者应首先接受局部放疗控制压迫症状。对于胸部放疗和预防性脑放疗的选择需综合考量多方因素，但通常不建议手术减压治疗。伴有骨转移者，目前指南均常规推荐依托泊苷+顺铂/依托泊苷+卡铂/伊立替康+顺铂/伊立替康+卡铂联合局部姑息外照射放疗的策略。伴有阻塞性肺不张者，2个周期化疗后进行放疗，易于明确病变范围，缩小照射体积，使患者能够耐受和完成放疗。

2. 无局部症状或无脑转移的广泛期SCLC患者：在广泛期SCLC的一线治疗方案中，免疫治疗联合化疗已经逐步成为标准治疗。目前国内已有5种药物获批。CASPIAN研究显示，度伐利尤单抗+依托泊苷+顺铂较化疗显著提升OS及3年生存率。IMpower133研究显示，阿替利珠单抗组较安慰剂组显著提高OS。ASTRUM-005研究显示，对既往未接受过治疗的广泛期SCLC患者，斯鲁利单抗联合依托泊苷+卡铂化疗组较安慰剂+化疗组显著提升OS。CAPSTONE-1研究显示，对既往未接受过治疗的广泛期SCLC患者，阿得贝利单抗联合依托泊苷+卡铂化疗组较安慰剂+化疗组显著提升OS。ETER701研究显示，贝莫苏拜单抗联合安罗替尼和依托泊苷及卡铂可显著提高OS。EXTENTORCH研究显示，特瑞普利单抗联合依托泊苷和铂类可显著改善PFS。RATIONALE-312研究显示，替雷利珠单抗联合依托泊苷和铂类可显著改善PFS。因上述药物均未纳入医保，路径作为可选策略（Ⅰ级）推荐。

3. 伴有脑转移的广泛期SCLC患者：由于晚期SCLC患者生存时间较短，且多处脑转移较为常见，所以推荐伴有脑转移的患者进行全脑放疗，推荐剂量为30 Gy/10次。路径将全脑放疗联合化疗方案统一作为基本策略推荐。对于肿瘤长径＜4 cm，颅内寡转移，全脑放疗后复发的转移灶，瘤灶位置较深，患者一般情况差，无法耐受常规放疗或手术的患者可选用立体定向放疗。对于有症状的脑转移患者，先全脑放疗，症状稳定后度伐利尤单抗+依托泊苷+顺铂/依托泊苷+卡铂，和先全脑放疗，症状稳定后阿替利珠单抗+依托泊苷+卡铂可以作为治疗选择。而对于无症状的脑转移患者，先度伐利尤单抗+依托泊苷+顺铂/依托泊苷+卡铂，后全脑放疗；先阿替利珠单抗+依托泊苷+卡铂，后全脑放疗；以及斯鲁利单抗+依托泊苷+卡铂，后全脑放疗可以作为治疗选择。路径将上述方案统一作为可选策略（Ⅰ级）推荐（表17）。

尽管SCLC对于初始治疗非常敏感，但大多数的SCLC患者在初始治疗后出现复发及耐药；这些患者多数接受二线化疗也能显著缓解症状。6个月内复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、多西他赛或长春瑞滨、白蛋白紫杉醇等药物治疗。6个月后复发或进展者可选择初始治疗方案。上述化疗药物均作为二线治疗的基本策略推荐。6个月内复发或进展者，曲拉西利或粒细胞集落刺激因子(拓扑替康前)作为二线治疗的可选策略（Ⅰ级）推荐。芦比替定作为二线治疗可选策略（Ⅱ级）推荐。

安罗替尼对比安慰剂三线及以上治疗SCLC的Ⅱ期研究（ALTER1202）结果显示，使用安罗替尼的SCLC患者OS、PFS均有明显获益。NMPA批准了安罗替尼三线及以上治疗SCLC的适应证且纳入医保，因此推荐安罗替尼作为SCLC三线及以上治疗的基本策略。

节选自《中国县域肺癌临床诊疗路径（2024版）》