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【主诉】患者黄**，男性，62岁，因“胸痛8小时”就诊。
【现病史】患者于8小时前（2024年9月15日）打麻将时开始出现胸闷痛不适，为胸骨后压榨样，呈持续性，无伴心悸、气促，无出冷汗，无阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无反酸、嗳气。于12时10分自行到送达我院急诊，于12时14分完善心电图检查，提示“窦性心律，完全性右束支传导阻滞”，于12时15分医生接诊并考虑为“急性非ST段抬高心肌梗死”，于12时17分请心内科会诊，考虑患者起病在12小时内，有急诊介入指征，予“阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg”口服，向患者及家属沟通病情，告知介入手术风险，患者及家属同意急诊介入治疗，后送患者至导管室。
【既往史】否认高血压病史；否认冠心病史；否认糖尿病史；否认风湿性心脏病史；否认脑梗死病史，20余年前有肺结核病史；否认其他传染病史；否认输血史；否认外伤史；否认手术史；否认过敏史。
【个人史】出生原籍，无疫源接触史，无粉尘及毒化学物品接触史，无吸烟、饮酒史。
【婚育史】适龄结婚。
【家族史】家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史。
【入院查体】T：36.5 ℃，P：77次/分，R：20次/分，BP：129/78 mmHg，体重70 kg，身高175 cm。神志清晰，无特殊面容，颈静脉正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无心前区隆起，相对浊音界无扩大，心率：77 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无双下肢浮肿，周围血管征阴性。
【辅助检查】
1. 实验室检查 2024-09-15 15：40急诊：（床旁）肌钙蛋白T（TNT）135pg/ml↑；
2024-09-16 心肌酶三项：肌酸激酶-MB同工酶84.9 U/L↑；肌酸激酶995 U/L↑；乳酸脱氢酶326 U/L↑；
2024-09-16 心肌二项：N端-B型钠尿肽前体279.0 pg/ml↑；肌钙蛋白T 1860.0 pg/ml↑；
2024-09-16 血脂七项：总胆固醇3.94 mmol/L；甘油三酯1.05 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇1.14 mmol/L↓；低密度脂蛋白胆固醇2.47 mmol/L；载脂蛋白AⅠ 1.18 g/L↓；载脂蛋白B 0.78 g/L↓；脂蛋白（a) 508mg/L↑；
（3天后复查）2024-09-19 心肌酶三项：肌酸激酶-MB同工酶12 U/L；肌酸激酶88 U/L；乳酸脱氢酶218 U/L；
血常规、肝肾功能、电解质、凝血、降钙素原、甲功三项、糖化血红蛋白、粪便常规+隐血未见明显异常。
2. 心电图 ECG提示窦性心律，完全性右束支阻滞（图1）。
图1 患者心电图
3. 胸片 未见异常（图2）
图2 患者胸部X光
4. 心脏超声 心脏超声心动图提示：未见明显异常。（图3）。
图3 患者心脏彩超
5. 冠脉介入治疗 冠脉造影示：LM未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级；LAD未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级；LCX未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级；OM1近段狭窄约99%，前向血流TIMI 3级；RCA近段管壁不整，远段狭窄约50%~60%，前向血流TIMI 3级。术中：择乐普2.5×15 mm药物洗脱支架精准定位于OM1病变处。
图4 冠脉造影
【诊断】
1. 急性非ST段抬高型心肌梗死
2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
3. 心功能1级（Killip分级）
4. 陈旧性肺结核
【住院诊疗经过】
患者PCI术后监测未见明显心律失常、心功能不全，无胸闷痛发作。予以抗血小板聚集、调血脂稳定斑块等冠心病二级预防治疗，患者无不适，办理出院。未进行Ⅰ期康复治疗，出院后复查到心脏康复门诊就诊。
【住院Ⅰ期康复】
住院康复期间未行Ⅰ期心脏康复。
【门诊Ⅱ期康复】
1. 一般情况评估
症状：无明显胸闷胸痛、心悸、气促等。
心率、血压：正常范围。
检验：血常规、心肌酶、肝肾功能电解质、血脂、空腹血糖、糖化血红蛋白均未见明显异常。
心电图：窦性心律、完全性右束支阻滞。
心脏超声：心脏射血分数（EF）62%。
无烟、酒嗜好。
无睡眠障碍。
2. 心理评估
GAD-7：1分（无焦虑）；PHQ-9：0分（无抑郁）
3. 营养评估
NRS2002 营养风险筛查评分简表：患者NRS2002评分：0分（正常），身高175 cm，体重70 kg，BMI 22.9 kg/m2，腹围89 cm，臀围98 cm（BMI维持在18.5~23.9 kg/m2，腰围控制在男≤90 cm，女≤85 cm）。营养风险筛查总分0分，非虚弱患者。
表1 营养风险筛查表
4. 运动评估
患者属于非虚弱型，采用① 心肺运动试验评估（图5~图7）；② 单腿站立平衡试验评估；③ MRC徒手肌力评定量表。
图5 患者心肺运动试验结果
图6 患者心肺运动试验九宫图
图7 患者肺通气功能检查图
从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读。
运动心功能分级 A级（weber KT标准）；
运动耐量轻度下降，因双下肢乏力终止试验；
呼吸交换频率（RER） 1.27, 用力程度满意；
Peak VO2 1618 ml/min，占79%pred↓（正常≥84%)，Peak VO2/kg 23.1 ml/（min·kg）；
AT VO2 821 ml/min，占40%pred（正常40%~80%)，AT VO2/kg 11.7 ml/（min·kg）。
运动心电图变化：未见缺血型改变，未见心律失常改变；
心率（bpm)：Rest 83，peak 133，HR rec 10，恢复期心率变时为：不良；
血压（mmHg）：Rest 105/74 mmHg，peak 187/82 mmHg，血压正常升高；
氧脉搏：12.2占99%pred（正常＞80%），运动中持续上升；△VO2/△WR：10.16 ml/（min·watt），运动中持续上升。
提示心脏神经调控不良。
静态肺功能：肺通气功能正常；
FEV1/FVC% 117%，FVC 80%，FEV1 91%，呼吸储备BR：42%（正常＞30%）；
最高呼吸频率（RF）：32次/分（＜40）；
换气功能：VE/VCO2@AT 28.3（正常＜34）；
VE/VCO2 Slope 31.41（正常＜30）；
PETCO2 （mmHg）：静息 31.99（正常＞32），运动中正常升高；
运动中SpO2：正常。
运动评估结论
运动耐量 峰值摄氧量：1618 ml/min（79%，正常 > 84%），METs max 6.6，运动心功能A级,运动耐量轻度下降，需继续通过有氧运动进行提升。
肺功能 肺功能正常，但是需通过有氧运动训练提升。
5. 运动康复危险分层
依据专家共识，结合患者CPET结果，心率变时功能不良，危险分层为高危。
图8 患者住院及康复过程
1. 药物处方（见表2）
基础疾病：非ST段抬高型心肌梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病。
表2 药物处方一览表
2. 心理处方
患者自评无焦虑或抑郁，鼓励患者坚持乐观心态、运动训练等。
3. 运动处方
根据患者评估结果，遵循FITT-VP原则，给予了中等强度的连续间歇性有氧运动（MICT）运动治疗，共完成36次运动治疗，总处方如下。
运动频率（F）：每周3~5次（隔天一次）；
运动强度（I）：根据CPX结果，40%起始，逐渐提升，自觉疲劳分级11~13分；
运动时间（T）：每次运动30~45min；
运动方式（T）：功率踏车。
运动训练记录如下。
图9 患者第一阶段，12次MICT运动训练处方
图10 患者第二阶段，12次MICT运动训练处方
图11 患者第三阶段，12次MICT运动训练处方
4. 营养处方
根据《中国居民膳食指南2022版》
① 食物品种丰富：确保多样性，包括谷类、蔬菜、水果、动物性食物和大豆制品等。
② 动物性食物充足：应确保每日摄入120~150克的动物性食物，包括鱼、畜禽肉和蛋类。补充牛奶及其制品。
③ 大豆及其制品：大豆及其制品如豆腐、豆浆等富含优质蛋白，建议每日摄入15克大豆或其等量的豆制品。
④ 限盐（<5g/d）。
⑤ 保持健康体重，BMI在20＜BMI<24.0 kg/m2。
⑥鼓励共同进餐，与家人、朋友共同进餐，这有助于保持食欲和心情，提升生活质量。
5. 行为处方
通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性；患者无吸烟史，避免吸入二手烟。
1. 患者症状 无不适症状。
2. 相关危险因素控制情况（见表3）
表3 康复前后危险因素指标对比
3. 其他客观检查结果评估
表4 患者心脏彩超主要指标康复前后对比
图12 三次CPET数据对比
表5 患者心肺运动试验康复前后控制情况对比
1. 指南推荐
该患者进行的运动康复符合指南共识的要求，支持的指南包括《冠心病心脏康复基层合理用药》《2022心脏康复分级诊疗中国专家共识》和《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》。
表6 推荐冠心病二级预防用药
表7 运动康复危险分层
表8 PCI术后运动康复分期
2. 本病例特点
该患者为老年男性，有血脂高危险因素，没有抑郁焦虑表现。治疗过程中患者为冠脉双支病变，心梗发生后及时进行血运重建，在维持药物规范治疗基础上，心脏康复团队的早期介入指导治疗，经专业个体化评估，在运动处方的制定上，采取了MICT方案，康复治疗效果显著，改善了患者的活动能力、日常生活、生活质量和预后，减少相应并发症发生。
3. 专家点评
马欢教授：心肌梗死后，心脏康复的介入时机至关重要。大量临床实践及研究表明，早期开展心脏康复能显著改善患者预后。就像案例中的王先生，支架置入1 周后便开始心脏康复，经过住院期及后续门诊康复，心肺耐力提升，各项指标达标，顺利回归工作岗位。该病例再次印证，心肌梗死发生后，在紧急疏通血管、规范药物治疗的基础上，心脏康复应尽早启动。心脏康复并非单一的治疗手段，而是涵盖药物、运动、心理、营养等多方面的综合干预。它能促进患者心脏功能恢复，增强体力，改善精神状态，同时预防再次心肌梗死、降低猝死风险等，对患者生活质量及长期生存意义重大，是助力患者回归正常生活不可或缺的环节。
高智平教授：心脏康复对于心肌梗死后患者的治疗是极为关键的一环。在评估阶段，需全面且细致，通过心肺运动试验等精准检查来制定运动处方，综合考量药物合理性、饮食状况，心理情绪，睡眠质量，血压、血糖、血脂控制以及是否戒烟等多方面因素，并评估心血管风险等级，为后续康复治疗提供科学依据。康复治疗的五大处方紧密相连、缺一不可。药物处方规范用药保障心脏正常功能；运动处方中，运动强度的科学把控直接影响心肌修复效果；心理处方关注患者心理健康，避免不良情绪影响康复进程；营养处方确保合理饮食，为身体恢复提供充足营养；风险因素控制策略调整针对各类心血管危险因素，全方位降低再次发病风险。心肌梗死后患者应重视心脏康复，遵循医嘱，积极配合，以最大程度恢复心脏功能，提高生活质量 。
病例来源：广东省人民医院；作者：云南省肿瘤医院 罗南方（曾于广东省人民医院进修，此病例为进修期间病例）； 点评专家：广东省人民医院 马欢、高智平
医学博士，广东省人民医院心内科副主任医师，硕士研究生导师，美国哈佛大学访问学者
主要学术任职：
中国康复医学会心肺预防与康复专委会副主任委员，广东省基层医药学会心肺康复专委会主任委员，广东省医学会心身医学分会常务委员兼双心学组组长，中国中医药信息学会双心医学研究分会副秘书长，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会广东联盟第一届常务委员兼秘书长。
主持国家自然科学基金、广东省自然科学基金、广州市重点研发计划等。
专业领域：
心脏康复学，长期从事心理应激诱发心肌缺血、心血管疾病运动治疗等基础和临床研究。以第一作者/通讯作者身份在JACC、Critical Care、Psychology Medicine等国际期刊发表论文30余篇，累计影响因子超过170分
云南省肿瘤医院心功能科主治医师 ，毕业于昆明医科大学心血管内科专业，从事心电诊断工作多年，专注心电诊断研究与实践。擅长常规心电图、动态心电图/血压、起搏心电图的分析，对疑难心律失常、心肌缺血等复杂心电问题的诊断经验丰富。
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