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近年来，伴随着免疫治疗在晚期胃癌一线治疗中地位的确立，胃癌治疗格局也因此发生着翻天覆地的变化。然而，探索不停歇，一方面，胃癌临床研究继续走在免疫治疗从晚期、局部进展期，再到围手术期不断前移的道路之上，正如在ESMO 2023上公布的全球首个探究胃癌围术期靶向+免疫+化疗的III期临床研究——DRAGON-IV/AHEAD-G208研究；另一方面，合理化药物间联合、序贯等排兵布阵方式以增强免疫治疗疗效的研究也在如火如荼开展中，以期为晚期胃癌一线胃癌治疗带来新的重大突破。
值此契机，本期特分享一例由安徽省肿瘤医院吴书胜教授整理、中国科学技术大学附属第一医院何义富教授点评的“双艾”联合XELOX用于晚期胃癌一线治疗的精彩病例，患者应用阿帕替尼250mg+卡瑞利珠单抗+化疗后肿瘤明显缩小，疗效评估持续部分缓解（PR），肿瘤控制效果显著，无进展生存期（PFS）超过一年，至今存活。下面为详细资料：
病例分享医生：
安徽省肿瘤医院
吴书胜 主治医师
病例点评专家：
中国科学技术大学附属第一医院
何义富 教授
吴书胜 主治医师
现就职于中科大附属第一医院西区，消化道肿瘤亚专科
中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会内科学组委员
北京癌症防治学会食管癌专业委员会青委会常务委员
安徽省抗癌协会癌症康复与姑息治疗青委会委员、秘书
安徽省抗癌协会食管癌专业委员会委员
安徽省全科医学会肿瘤内科分会委员
基本情况
患者：男性，57岁。
主诉：进食后左上腹部隐痛不适1年余（2022年7月就诊），近三月体重下降约10Kg，浅表淋巴结未及肿大。
既往史：无
个人史：否认吸烟、饮酒史。
辅助检查
查体：体格检查：ECOG：1分，NRS评分：1分，神清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，颈软，心率72次/分，律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹软，剑突下压痛阳性，反跳痛未引出，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢不肿，NS(-)。
实验室检查：2022-07-13 CEA 4.87 ng/ml，CA199 102.07 U/ml ↑；
营养状态评估：近三月体重下降约10kg，PG-SGA：B级。
胃镜与病理：2022.4.7 当地医院电子胃镜：贲门及贲门下可见不规则新生物，质地脆，病理示腺癌。我院病理会诊：低分化腺癌，HER（0），PD-L1：CPS＜1。
影像检查：2022.7.13我院CT示贲门及胃体小弯侧胃壁增厚伴肿块，考虑为胃癌侵及膈肌可能；贲门旁及肝胃间隙多发性淋巴结转移癌；肝脏S5段肝转移癌。
诊断
1. 胃癌伴腹腔淋巴结、肝脏转移（IV期，HER2（0）、CPS＜1、MSS）；
2. 中度营养不良。
一线治疗
2022年7月17日、2022年8月8日行阿帕替尼250mg qd+卡瑞利珠单抗200mg d1+XELOX方案治疗2周期；
营养支持：膳食指导、ONS（整蛋白、乳清蛋白）、PPN。
代谢治疗：烟酰胺、支链氨基酸、胰岛素等。
心理支持：积极沟通治疗方案、改善焦虑。
2022年9月1日至2022年11月13日行阿帕替尼250mg qd+卡瑞利珠单抗200mg d1+XELOX方案治疗4周期。
疗效评估
影像学：疗效评估部分缓解（PR），PFS超1年。
维持治疗
2022年12月6日开始阿帕替尼250mg qd+卡瑞利珠单抗200mg d1 Q3W维持治疗至今（2023-5-26）。
疗效评估
肿瘤标志物：
实验室检查：
期间发生2级白细胞减少、2级中性粒细胞减少、2级血小板减少、1级乏力、纳差、1级手足皮肤反应、无反应性毛细血管增生。
病例总结
本次分享的是一例胃癌伴腹腔淋巴结、肝脏转移[IV期，HER2（0）、CPS＜1、MSS]，合并中度营养不良患者。明确诊断后一线治疗应用阿帕替尼+卡瑞利珠单抗+奥沙利铂+卡培他滨（XELOX）6周期后，肿瘤明显缩小，疗效评估为PR。后行阿帕替尼+卡瑞利珠单抗维持治疗至今，期间随访示疾病控制良好，疗效评估持续PR，PFS超过1年，肿瘤标志物（癌胚抗原、CA199）下降至正常水平。安全性方面，治疗期间总体安全可耐受，仅发生1~2级血液学不良反应，无反应性毛细血管增生症。
何义富 教授
中国科学技术大学附属第一医院主任医师
医学博士、教授、博士生导师
省立医院集团消化道肿瘤诊疗亚专科主任
安徽省肿瘤医院内一科主任
中华医学会肿瘤学会青年委员会委员
国家癌症中心国家肿瘤质控中心胃癌质控专家委员会委员
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员
CSCO胃癌专家委员会常务委员
中国抗癌协会康复会胃肠分会常委
北京市肿瘤防治委员会胃癌专业委员会副主委
安徽省卫生厅第五周期学术和技术带头人（青年领军人才）
安徽省临床肿瘤学会胃肠肿瘤专业委员会主任委员
安徽省肿瘤学会青年委员会副主任委员
安徽省医学会肿瘤内科学会副主任委员
安徽省抗癌协会副理事长
安徽省肿瘤医院胃癌内科首席专家
安徽省立医院首批青年技术骨干
疾病现状严峻 免疫治疗联合化疗为晚期胃癌带来希望曙光
中国作为胃癌负担最为沉重的国家之一，发病人数和死亡病例数分别约占全球的37%和38%。究其原因为我国胃癌患者具有分期晚、肿瘤负荷大、异质性强及预后差的特点，亟需更丰富、更有效的治疗手段进一步改善预后。以一线治疗为例，氟尿嘧啶类为代表的化疗作为基石型手段仅能为广大患者带来十分有限的生存获益，但胃癌一线治疗又是治疗的关键环节，需以尽可能久地延缓疾病进展，将患者“保留”在前线的治疗阶段为首要治疗目标，因此，优化胃癌一线治疗选择，提升患者获益是一项迫在眉睫的要务。
在此背景下，聚焦胃癌领域的临床探索逐步深入，以CheckMate-649研究为代表的胃癌免疫治疗尝试取得积极成果，不仅标志着胃癌免疫治疗时代的正式来临，更是改写了晚期胃癌一线治疗格局。
阿帕替尼屡添重磅循证 靶免联合治疗前路大有可为
小分子抗血管生成药物阿帕替尼早于2014年即获批晚期或转移性胃或食管胃结合部腺癌三线及以上治疗适应症，经过近十年的临床应用，已经积累了丰富的治疗经验，其疗效同样得到了充分地验证与实践，可靠且可耐受。现如今，随着免疫时代的到来，越来越多的靶免联合方案成为了随机对照试验（RCT）的主角，协同增效这一理论也逐步在各个瘤种得到全面验证。
举例来说，肝癌领域，近期登顶《柳叶刀》的CARES-310研究成功证实阿帕替尼+卡瑞利珠单抗用于晚期HCC一线治疗可明显提升患者PFS和OS获益，强有力地证实靶免联合疗效确切显著、机制合理可行；与此同时，胃癌领域，在刚刚落幕的2023 ESMO中，Ⅲ期AHEAD-G208研究以口头报告形式重磅亮相，验证了阿帕替尼+卡瑞利珠单抗+SOX（奥沙利铂+S-1）方案用于局部进展期胃癌围术期治疗的重要价值。这两项研究均为大型III期临床研究，不仅为靶免联合治疗提供了高级别循证证据，也为“阿帕替尼+”治疗模式带来积极启示。
不仅于RCT研究，在真实世界中，由胡冰教授和本人共同牵头开展的阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗（“双艾”）治疗晚期胃癌的全省多中心、观察性临床研究也在如火如荼地进行中。该研究旨在评估真实世界中胃癌的三种治疗模式——“双艾”联合化疗一线治疗、卡瑞利珠单抗+化疗序贯“双艾”一线以及“双艾”联合化疗二线治疗的临床疗效，期待早日公布研究成果为晚期胃癌提供重要临床指导。
聚焦本例胃癌伴腹腔淋巴结、肝脏转移患者的诊疗经过可以看出，一线治疗应用阿帕替尼+卡瑞利珠单抗+奥沙利铂+卡培他滨（XELOX）6周期后，患者肿瘤明显缩小，疗效评估为PR。后行阿帕替尼+卡瑞利珠单抗维持治疗至今，期间随访示疾病控制良好，疗效评估持续PR，PFS超过1年，肿瘤标志物（癌胚抗原、CA199）下降至正常水平。安全性方面，治疗期间总体安全可耐受，仅发生1~2级血液学不良反应，同样提示着阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗加化疗具有切实疗效与可耐受安全性，可作为胃癌患者一线治疗的新选择。
总而言之，十年前，阿帕替尼开启了胃癌抗血管生成治疗时代；现如今，“阿帕替尼+免疫”联合治疗模式更是潜力可期，期待其革新胃癌治疗体系，为广泛人群带来更大获益！
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