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【主诉】患者女性，48岁，因“活动后气促10余年，加重2年”就诊。

【现病史】 患者于10余年前出现活动后气促，休息后可缓解，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，无紫绀，无夜间阵发性呼吸困难，关节无疼痛、红肿、皮疹，无头晕、头痛、晕厥，无眼前发黑，无咯血、胸痛，无呕吐，无反酸、嗳气，无腹痛、腹胀。2年前患者症状加重，出现夜间阵发性呼吸困难，2018年单位体检发现升主动脉扩张。近期就诊于我院，CT检查示主动脉瓣二叶型，提示主动脉瓣狭窄，升主动脉瘤，左心室肥厚，现为进一步治疗收住院。起病以来，患者精神好，睡眠好，食欲正常，二便正常，体力、体重无明显变化。  

【既往史】否认高血压、风湿性心脏病、冠心病、心梗、房颤病史；否认脑梗病史；否认慢性肺气肿病史；否认肝炎、结核病及其他传染病史；否认输血史；否认外伤史；否认手术史；否认中毒史；否认过敏史。

【个人史】出生原籍，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史，否认传染病接触史；否认放射线接触史；按时接种疫苗。

【婚姻史】已婚，适龄结婚，配偶体健。

【家族史】否认糖尿病家族史，否认冠心病家族史，否认中风家族史，否认肿瘤家族史，否认高血压家族史。

【入院查体】体温36.5 ℃，脉搏78次/分，呼吸频率20次/分，血压123/84 mmHg，体重64 kg，身高166 cm 。主动脉瓣听诊区收缩期喷射样杂音，3/6级。周围血管征阴性。

【辅助检查】

1. 实验室检查  

术前血常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、凝血指标、术前四项（乙肝/丙肝/梅毒/HIV)等无明显异常：

N末端B型利钠肽前体（NT‑proBNP）118.1 pg/ml，肌钙蛋白T（TNT）8.1 pg/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.53 ng/ml；白细胞5.50×10⁹/L，红细胞3.53 ×10¹²/L↓，血红蛋白（HGB）115 g/L；ABO血型：A型，RhD阳性；血糖3.71mmol/L↓，HbA1c 5.0%；尿素7.52 mmol/L↑，尿肌酐67.19 μmol/L；K⁺ 4.03 mmol/L，Na⁺ 140.9 mmol/L，Ca²⁺ 2.29 mmol/L，Mg²⁺ 0.85 mmol/L；丙氨酸氨基转移酶（ALT）11U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）18 U/L；凝血酶原时间（PT） 13.20 s，国际标准比值（INR）0.98，D-二聚体220 ng/ml；红细胞沉降率（ESR）7 mm/h；HIV Ag/Ab（-），梅毒检查（TPPA+TRUST）均阴性。

2. 心电图

心电图结果提示窦性心律，一度房室传导阻滞，不完全性右束支阻滞，T波改变（图1）。 

图1 心电图检查报告

3. CT（2018年12月21日）

报告提示主动脉瓣二叶型，主动脉瓣狭窄，升主动脉瘤，左心室肥厚（升主动脉中部宽约58 mm）（图2a、图2b）。

图2a  主动脉CT检查报告

图2b 主动脉CT检查报告

4. 主动脉全程CTA（2024年11月21日）

对比2018年12月21日CT，主动脉瓣二叶型，提示主动脉瓣狭窄，升主动脉瘤，左心室肥厚，较前相仿（升主动脉中部宽约58mm）（图3a、图3b）。

图3a 主动脉CTA检查报告

图3b  主动脉CTA检查报告

图3c 主动脉CTA检查报告

图3d  主动脉CTA检查报告

5. 心脏彩超（2024年11月21日）

二叶主动脉瓣，轻度狭窄并轻度反流，升主动脉明显扩张（升主动脉54 mm，LVEF 72%）（图4）。

图4 心脏彩超报告

【入院诊断】

1. 升主动脉扩张；

2. 先天性主动脉瓣二叶瓣畸形；

3. 主动脉瓣狭窄。

【住院诊疗经过】

患者入院后完善相关检查，手术指征明确，术前检查未发现明显外科手术禁忌证，遂于2024年12月7日于全麻下行“保留主动脉窦的主动脉瓣和升主动脉替换术（Wheat手术）+心外膜电极置入术+体外循环辅助开放性心脏手术”，术程顺利，手术顺利，术后给予抗感染、强心、利尿治疗。术后第二天肌钙蛋白T 777.7 pg/ml ↑，心内科会诊后考虑术后心肌损伤可能性大，后复查肌钙蛋白T逐步下降，心电图无明显动态变化。患者恢复良好，于2024年12月17日出院。

【出院诊断】

1. 升主动脉扩张；

2. 先天性主动脉瓣二叶瓣畸形；

3. 主动脉瓣狭窄。

终身口服华法林抗凝治疗，出院后遵医嘱定期门诊抽血复查凝血指标INR，维持INR在1.8~2.5。

门诊Ⅱ期康复目标是控制危险因素，改善运动能力，建立良好生活方式，提高疾病认知能力，提高自我管理能力。患者于2025年4月1日开始ⅡB期门诊心脏康复训练。

康复前评估是心脏康复的基础，无评估不康复。康复前评估需要了解危险因素、排除禁忌证、评估心脏功能、评估运动能力、运动风险危险分层等。

1. 评估危险因素

患者平素无吸烟喝酒，无高血压、高血脂，无糖尿病，饮食均衡，BMI保持在正常范围，但术后规律的运动减少，有一定的心理压力。 

2. 评估心功能

患者心率、血压在正常范围；住院期间TnT、BNP呈明显下降趋势，心肌酶正常，近期无复查；心电图提示：① 窦性心律；② T波改变；③ r波递增不良；心脏超声提示：Wheat术后，人工血管血流通畅，主动脉瓣置换术后，人工机械瓣功能良好，LVEF 66%（术前72%），各房室不大；心功能分级：NYHA分级 1级（活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸）。

3. 心理评估

GAD-7量表（广泛焦虑量表）评分5分，有轻度焦虑；PHQ-9量表（抑郁症自我评估量表）评分8分，有抑郁症状。（表1）

表1 心理评估结果

4. 睡眠评估

表2 睡眠评估结果

5. 营养评估

患者身高166 cm，体重62 kg，腰围78 cm，臀围95 cm，BMI 22.5 kg/m²，脂肪率35.40%，肌肉量36.80 kg，体水分率43.60%，基础代谢量1163 kcal，内脏脂肪等级7。主观全面评价SGA营养评估表评定营养良好（图5）。

图5 主观全面评价SGA营养评估表

6. 运动评估

患者为非虚弱患者。有氧耐力评估：心肺运动试验；平衡性评估：单腿站立平衡试验；肌力评估：MRC徒手肌力评定表；柔韧性评估：抓背实验、坐位前伸试验、座椅前伸试验。

心肺运动试验（202年3月31日，康复前评估）（图6a~c）

图6a~c 康复前心肺运动试验结果左右滑动查看

运动评估结论

最大代谢当量：4.9METs；

运动耐量：占预计值68%，受限于心血管循环功能、骨骼肌能力，需通过有氧运动进行提升。

病例来源：广东省人民医院；作者：汕头大学医学院第一附属医院 黄文正（曾于广东省人民医院进修，此病例为进修期间病例）；指导老师：广东省人民医院 谭淑媛；审核专家：广东省人民医院 马欢

牵头专家

马欢 教授

广东省人民医院

医学博士，广东省人民医院心内科副主任医师，硕士研究生导师，美国哈佛大学访问学者

主要学术任职：

中国康复医学会心肺预防与康复专委会副主任委员，广东省基层医药学会心肺康复专委会主任委员，广东省医学会心身医学分会常务委员兼双心学组组长，中国中医药信息学会双心医学研究分会副秘书长，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会广东联盟第一届常务委员兼秘书长。

主持国家自然科学基金、广东省自然科学基金、广州市重点研发计划等。

专业领域：

心脏康复学，长期从事心理应激诱发心肌缺血、心血管疾病运动治疗等基础和临床研究。以第一作者/通讯作者身份在JACC、Critical Care、Psychology Medicine等国际期刊发表论文30余篇，累计影响因子超过170分

撰稿专家

黄文正 主治医师

汕头大学医学院第一附属医院

汕头大学医学院第一附属医院主治医师，医学硕士，汕头市医学会心电专业委员会委员，从事临床心电诊断工作10余年，擅长复杂性心律失常及疑难心电图等的解读与诊断，获国家发明专利2项。