患者男，67岁，退休人员。50年前患肺结核已治愈；高血压病20年；因结石胆囊切除20年；痛风病史10年；冠状动脉粥样硬化性心脏病2年；青霉素类、磺胺类过敏史；吸烟史40年，20支/天。

因“咳嗽咳痰5月，胸闷气短1月”入院。患者5个月前出现咳嗽咳痰，1个月前出现活动后胸闷气短，遂外院行胸片检查示：右侧肺胸腔积液（图1），后完善胸腔穿刺抽液、CT引导下经皮肺穿刺活检及头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）抗感染治疗1周后，复查胸部CT胸腔积液较前增多，肺部病灶无改变（图2~4）。

图1

图2

图3

图4

T 36.20℃  P 78次/分  R 20次/分  BP 112/70 mmHg。神志清，精神一般，右肺语颤减弱，右肩胛线第八肋间以下叩诊呈浊音，呼吸音弱，未闻及明显干湿啰音，双下肢轻度静脉曲张，双脚趾有多发的痛风石，余无明显阳性体征。

血常规　WBC 5.74×10⁹/L, NEUT 71.30%, LYMPH 17.20%, HGB 119g/L, PLT 186×10⁹/L。

血气分析pH 7.389, PCO₂ 42.8 mmHg, PO₂ 70.7 mmHg,FiO₂ 21.0%。

感染指标 CRP2.640 mg/L，IL-6 20.4 pg/L，PCT 0.04 ng/ml。血IgE 570.00IU/ml。

胸腔积液生化 总蛋白（TP） 39.4g/L，血清碱性磷酸酶 (ALP)  25U/L，腺苷脱氨酶（ADA） 13U/L，乳酸脱氢酶（LDH） 163U/L。

胸腔积液常规 凝固性阳性，Rivalta（+），WBC 1816×10⁶/L，多个核细胞96.4%，单个核细胞3.6%。

肿瘤学检查血CA125：30.7↑；CyFra211、癌胚抗原（CEA）、鳞状上皮细胞癌抗原(SCC) 、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、CA153、CA19-9、CA72-4、PSA正常范围；胸腔积液病理液基细胞学检查无异常；胸水CA125、CA19-9、CA72-4、CEA、CyFra211、NSE无异常。

其他相关病原学检查

血吸虫抗体、粪寄生虫检查：阴性。

胸腔积液、痰、肺泡灌洗液细菌+真菌涂片及培养：阴性。

胸腔积液淋巴细胞结核免疫检测：结核特异抗原52↑。

胸腔积液、痰及肺泡灌洗液的结核Gene Xpert检测、结核分枝杆菌RNA及DNA检测、抗酸杆菌涂片阴性；PPD试验阴性。

体液免疫 无异常。CRP、抗链球菌溶血素“O”（ASO）试验、类风湿因子（RF）、狼疮样抗凝物质筛查、抗核抗体谱定性及定量、自身免疫性血管炎抗体谱均阴性。

电子支气管镜检查 双肺下叶基底段支气管腔狭窄并黏膜病变；右肺中叶外侧支气管腔狭窄；气管、双侧支气管黏膜炎性改变伴色素沉着；右肺上叶支气管黏膜隆起；右肺下叶基底段支气管黏膜刷检、灌洗及透壁肺活检术。

肺泡灌洗液mNGS 产黏液分枝杆菌检出3序列。

肺泡灌洗液-病理液基细胞学检查 见鳞状上皮细胞、柱状上皮细胞、少许中性粒细胞、组织细胞，未见核异质细胞。

支气管镜下透壁肺组织活检 （右下叶基底段肺组织）灰褐色组织，镜下见肺间质纤维、小血管增生，肺泡上皮稍增生，少量淋巴细胞浸润，未见结核、肿瘤性病变。

影像学检查

外院胸片（图1）：胸腔穿刺抽液及舒普深抗感染治疗1周后；

胸部CT：右肺下叶团块影，右侧胸腔积液部分包裹（图2-4）；

本院入院时胸部CT：右肺下叶团块影，右侧胸腔积液伴部分包裹与胸膜粘连增厚，相邻右肺膨胀不全（图5-6）。

图5

图6

图7

图8

图9

图10

注释 入我院时胸部CT（图5~6）示右侧胸腔积液较前增多，右肺下叶团块影无变化。胸腔穿刺抽液后胸部CT（图7~8）胸腔积液较前减少，右肺下叶团块影无变化。静点莫西沙星治疗8天后胸部CT（图9~10）胸腔积液较前增多，右肺下叶团块影无变化。

肺炎？

支持：咳少许黄痰。不支持：无发热，白细胞、中性粒细胞、CRP、PCT等炎症指标、病原菌检查无明显异常。抗炎治疗无效。

肺肿瘤？

支持：老年男患，长期吸烟史，胸部CT示单侧胸腔积液伴占位性病变。

不支持：血、胸腔积液相关肿瘤标志物无明显异常；胸腔积液、病变肺组织活检病理未见肿瘤病变。

NTM？

支持：既往曾患肺结核；BALF-mNGS：产黏液分枝杆菌检出3序列。国外相关文献：产黏液分枝杆菌感染患者可出现胸腔积液、肺实变影像学改变。

不支持：产黏液分枝杆菌常为非致病菌，影像学不符合NTM常见改变。

给予阿米卡星 0.6 qd静点4天，

多西环素 0.1g bid+克拉霉素0.5g bid+左氧氟沙星0.5g qd口服联合治疗1个月。

复查胸部CT示右侧胸腔积液明显减少、右肺下叶团块影较前明显缩小（图11~12）。

图11

图12

诊断 产黏液分枝杆菌肺病

转归 继续巩固治疗2个月（图13~14）、3个月（图15~16）

胸部CT示右侧胸腔积液继续减少、右肺下叶团块影明显缩小。

图13

图14

图15

图16

1.患者中老年男性，既往肺结核病史；

2.咳嗽咳痰5个月，胸闷气短1个月；

3.肺泡灌洗液mNGS中产黏液分枝杆菌3序列；

4.肺组织活检病理 未见结核或肿瘤性病变；

5.影像学 胸部CT示右肺下叶团块影、右侧包裹性胸腔积液。抗NTM治疗后右侧胸腔积液明显减少、右肺下叶肿块明显缩小。

非结核分枝杆菌肺病（NTM）分为快生长型（RGM）、慢生长型（SGM）；产黏液分枝杆菌属于RGM，一般不致病或致病性弱，分离出该菌株污染或短暂定植的可能性大。NTM肺病患者多数伴有肺部基础疾病，如支气管扩张症、肺结核。影像学改变以广泛的支气管扩张及薄壁空洞为主，部分可表现为肺结节、胸腔积液。RGM治疗药物包括大环内酯类、喹诺酮类、四环素类（米诺环素、多西环素）及磺胺类药物。如疑似非结核分枝杆菌肺病，建议尽早进行分枝杆菌培养及药敏检测，给予目标性治疗。