浙江大学附属第一医院肾脏病中心团队通过剖析一例高钙血症合并肾功能不全患者的诊疗过程，为临床医生提供极具价值的参考。在诊断方面，从肾功能不全与高钙血症两条思路深入分析，尤其对高钙血症的分级、病因判断等进行详细阐述。在结节病相关分析中，对其病因、临床表现、诊断标准及治疗方案展开全面讲解。

病例介绍

患者为51岁女性。

（1）主诉：发现血肌酐升高1年伴反复恶心不适5月余。

（2）现病史：于2024年8月15日入院。1个月前外院体检发现血肌酐277.2 μmol/L，伴轻度贫血，未进一步治疗。后在丽水市人民医院住院检查，血红蛋白进一步下降，肌酐281 μmol/L，血钙明显升高至3.24 mmol/L。当地医院行肾穿刺活检，病理提示重度慢性肾小管间质损伤基础上合并急性病变，伴肾小球硬化。复查血钙仍偏高，达3.14 mmol/L，肌酐稳定在260 μmol/L左右。患者存在纳差、恶心、夜尿增多症状，为求进一步诊治来我院，门诊以慢性肾脏病四期、高钙血症收住入院。患者神志清，精神萎软，纳差、恶心不适，睡眠欠佳，尿量可，夜尿增多，大便无殊，近半年体重下降约5 kg。

（3）既往史：高血压病1年余，最高血压不详，近期服用替米沙坦降压，因血压不高已停药，有胆囊切除史。

（4）个人史、家族史无特殊。

（5）体格检查：生命体征基本正常，心肺腹体征无特殊。

（6）化验检查：入院完善三大常规提示轻度贫血；尿常规提示隐血，红细胞计数正常，白细胞脂酶阳性，尿蛋白（++）至（±），白细胞升高至89.1×10⁹/L；尿四样提示小管性蛋白尿为主；尿培养示链球菌属；尿蛋白肌酐比0.42 g/g；大便隐血试验弱阳性。进一步完善生化检查，肌酐285 μmol/L，与之前相近，钙2.81 mmol/L仍偏高。抗核抗体1:80阳性，其他继发性检查未见明显异常，总维生素D水平不足，PR3-ANCA、MPO-ANCA、GBM抗体及PTH均阴性。

（7）其他检查：心电图提示T波改变、QT间期延长；淋巴结和泌尿系彩超提示腹股沟多发淋巴结肿大、肾脏囊肿及肾穿后改变；肺部提示斑片影、纵隔淋巴结肿大及前纵隔结节。进一步检查提示纵隔结节可能为良性病变，但有多发淋巴结肿大。

诊断

1. 肾小管-间质疾病

2. 慢性肾脏病4期

3. 高血压

4. 高钙血症

诊断思路

（1）肾功能不全思路：患者在外院已行肾穿刺活检，明确存在重度慢性肾小管间质损伤，小球硬化比例偏高。追问病史发现，患者一年多以前体检肌酐90+，后波动在90-130 μmol/L范围，且生化检查中血钙也呈偏高水平波动。入院前半年患带状疱疹，治疗过程中使用抗病毒药、抗生素，之后出现恶心呕吐，期间口服胃药、中药，恶心不适未好转。考虑患者可能是慢性肾脏病基础上的急性加重，此次急性加重因素可能为高钙血症或其他药物性因素，需进一步分析。

（2）高钙血症思路：高钙血症指至少两次间隔至少一周的样本中，血清钙浓度比正常水平高出两个标准差，成人总钙水平大于2.75 mmol/L或离子钙大于1.3 mmol/L可诊断。其分为轻、中、重度，轻度指总钙高于正常上限但低于3 mmol/L或离子钙在1.4-2.0 mmol/L，部分患者可能出现疲劳、便秘等；中度介于3.0-3.5 mmol/L或离子钙介于2.0-2.5 mmol/L；严重指总钙大于3.5 mmol/L或离子钙大于2.5 mmol/L，患者可出现明显恶心呕吐、脱水、意识模糊等症状。高钙血症可累及全身各系统，尤其对肾脏损伤明显，主要损伤肾小管，导致肾小管上皮细胞水肿坏死、基底膜钙化，早期表现为小管浓缩功能损伤，如夜尿增多，晚期可致肾小管纤维化、钙化及肾衰竭。

体内血钙水平主要由1,25-二羟维生素D3及降钙素等激素相互协调调节，通过甲状旁腺细胞上钙敏感受体感知钙离子变化，触发PTH释放等四个途径实现血钙动态平衡。导致高钙血症的主要病因中，90%以上为原发性甲状旁腺功能亢进症或恶性肿瘤，其他少见原因包括肉芽肿性疾病、内分泌疾病、长期卧床、遗传性疾病及药物过量等。

结节病相关分析

考虑结节病原因：患者存在高钙血症、多发淋巴结肿大，肾穿刺活检提示小管间质损伤，慢加急改变，GFR正常，无明显肿瘤依据，高度怀疑肉芽肿性疾病。因感染结核证据不足，炎症及矽肺等无明显表现，重点考虑结节病。

治疗方案

患者入院时血钙水平已有所下降，高钙血症处理包括补液、限制高钙饮食，并给予利尿剂降钙治疗。考虑结节病引起可能性大，住院期间给予甲泼尼龙静脉滴注，后改为泼尼松逐渐减量口服治疗，同时给予降压、护胃等对症支持治疗。治疗后患者肌酐水平从290 μmol/L降至160 μmol/L，钙水平从最高3.44 mmol/L降至2.54 mmol/L，接近正常水平。

此病例为老年女性，肾功能异常考虑为慢性病程急性加重，病理结果不足以明确诊断。从高钙血症入手找到病因是结节病，在对症治疗同时对因治疗取得较满意效果。结节病虽为罕见病，尤其肾脏结节病诊治资料相对较少，但临床中并非极为罕见，部分可能因前期诊断不明确而漏诊，不过治疗效果目前看来较好，很多患者肾功能能缓步下降，血钙在对因治疗下可自发下降。临床中面对此类复杂病症，从病因入手明确诊断并治疗，对患者预后帮助更大。