图1 患者胸闷气短发作时的心电图

图2 患者胸闷缓解后的心电图

图3 冠脉痉挛示意图，从左至右分别为痉挛前、痉挛后及痉挛后闭塞

定义　冠脉痉挛（CAS）（图3）是一种以短暂性血管舒缩功能障碍为特征的疾病，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，统称为冠状动脉痉挛综合征（CASS）。典型CAS性心绞痛（即变异型心绞痛）的发作具有显著时间规律，多在后半夜至上午时段。常表现为心前区或胸骨后压榨性或紧缩样疼痛，伴有呼吸困难及濒死感，持续数分钟甚至更长时间，含服硝酸甘油可缓解。严重者可伴有血压降低，可听到房性奔马律及二尖瓣听诊区收缩期杂音。发作时心电图呈一过性ST段抬高，T波高耸，或T波假性正常化。冠脉造影多可见动脉硬化斑块，激发试验多诱发出局限性或节段性痉挛。

反复发作的弥漫性CAS可致缺血性心肌病，临床表现为心力衰竭（心衰）的症状和体征；但与一般心衰患者不同，CCB在改善患者症状的同时能显著逆转其心功能及室壁运动。

诊断　虽然运动实验、心肌核素负荷试验及各种激发试验可以辅助诊断，但诊断CASS的重要依据仍是记录发作时心电图或行24~48小时动态心电图。另冠脉造影是明确有无冠脉病变的重要检查。

治疗　CASS急性发作期要遵循迅速缓解持续性CAS状态、及时处理并发症的处理原则。主要包括舌下含服或口腔内喷雾硝酸甘油，若连续使用2次未缓解，应尽快改用静脉滴注；若使用硝酸甘油无效，可改用短效CCB或两者联合应用，临床常用地尔硫静脉及口服制剂。持续性痉挛多发展为急性心肌梗死（AMI）或猝死，应尽早启动抗血小板治疗，包括负荷剂量及后续常规剂量维持。酌情应用镇静药物，但需慎用吗啡等阿片类药物，以防诱发或加重痉挛。

稳定期需注意控制CASS的危险因素和诱发因素（戒烟酒、控制血压、维持适当的体重等）。药物治疗还可应用尼可地尔，在增加冠脉血流量的同时不影响血压、心率及心脏传导系统，无耐药性，可长期应用。他汀类药物可显著降低CASS的发作频率并改善血管内皮功能。

实验室检查、问诊、查体助力CASS诊断

天津医科大学总医院 李永乐主任医师

目前，许多医生对CASS认识不足，未引起足够重视。CASS的病因和发病机制尚未明确。目前肯定的CASS危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱，可分别使CASS风险增加3.2倍和1.3倍；使用含可卡因的毒品、酗酒亦是诱发CASS的重要危险因素；冠脉粥样硬化和心肌桥等则是CASS的易患因素。

除极少数患者能捕捉到发作时心电图，创伤性药物激发试验仍是目前诊断CASS的金标准，但国内目前缺乏相应药物，临床难以开展；非创伤性激发试验有重要的辅助诊断价值，但其敏感性不理想；关于联合负荷试验的非激发试验诊断方法，目前相关单中心报告的敏感性和特异性较好，但缺乏多中心应用的经验。目前建议使用非创伤性激发试验加上联合负荷试验的诊断方法。

在冠脉痉挛治疗中，首先应注意详细询问病史及查体，积极寻找可能诱发冠脉痉挛的全身因素和疾病。CASS防治应从病理机制和相关危险因素入手，采用以控制吸烟、调整血脂、抗血小板和CCB为主的综合方案。长效CCB是预防CASS复发的主要药物。

对于CASS患者，原则上不主张介入治疗，中重度冠状动脉狭窄基础上合并CAS者可能从介入治疗中获益。因CAS诱发的持续性室性心动过速或室颤等所致的心脏骤停存活患者，在规范药物治疗下仍反复发作者，可在进行充分评估的基础上考虑安装ICD。

结合本例患者的病史和发作特点应首先考虑CASS。在日常临床工作中，很多医生过于看重冠脉造影对冠心病的诊断价值。然而，冠脉造影只提供了冠状动脉（心外膜大血管）管腔的轮廓信息，并不能完全反映冠状动脉解剖的全貌（不能显示管壁和微血管），更不能反映冠状动脉的功能状态。在临床工作中不要仅仅根据冠状动脉造影正常就轻易排除冠心病，对有典型症状发作者应当首先考虑CAS。