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作者：重医大附三院内分泌疾病中心 张尹棣
病例介绍
熊女士，一名中年女性，既往有糖尿病病史10年，平素自行服用二甲双胍治疗，未系统监测血糖。
某天，熊女士突然出现胸闷、呼吸困难，休息状态也不能缓解，同时伴有恶心、呕吐、肢体乏力。熊女士觉得自己是呼吸道相关的症状，故去到呼吸科就诊。呼吸科医生对熊女士进行血气分析检查发现，患者血糖＞27.8 mmol/L,酸碱度pH值7.13，碳酸氢根＜3 mmol/L，表现为酸中毒状态。
于是呼吸科医生告知患者，呼吸困难很可能是酸中毒引起，而非呼吸系统疾病引起。
罪魁祸首竟然是糖尿病！
在一些特殊情况下，如急性感染、胰岛素不适当减量、手术、创伤、精神刺激等，可以引起胰岛素不足和升糖激素不适当升高，进一步引起糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱，进一步产生酮体，而酮体是一种酸性代谢产物，在我们体内过度堆积就会引起酸中毒，也就是我们所说的糖尿病酮症酸中毒（DKA）。
DKA作为一种糖尿病的急性并发症，在起病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重，失代偿阶段出现食欲减退、恶心、 呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。可见，糖尿病并非我们常听闻的“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重下降），呼吸困难、恶心、呕吐等症状，都可能是糖尿病引起。
由于考虑到患者的胸闷、呼吸困难是糖尿病酮症酸中毒引起，故患者转诊到内分泌科进一步诊治。对于糖尿病酮症酸中毒的治疗，最主要的几点就是补液、胰岛素的使用、纠正电解质紊乱、纠正酸中毒以及去除诱因和治疗并发症。
对于熊女士，由于其比较年轻，既往也没有严重心脏疾病，因此我们在第一小时就给予患者迅速补充生理盐水1 L，第一个24小时给予患者补液约6 L，同时监测患者出入量以及电解质变化，根据随诊结果补充钾，同时给予患者小剂量胰岛素静脉持续泵入。通过患者及家属的配合和医务人员的积极、规范化治疗，患者当晚复查血气分析就提示酸中毒纠正了，胸闷、呼吸困难以及胃肠道症状也得到了缓解。
纠正了酸中毒，接下来就是稳定血糖和制定长期降糖方案了。这个时候患者就从静脉胰岛素过渡到了皮下胰岛素泵治疗，同时佩戴了动态血糖监测，根据血糖调整用药方案，很快患者病情就好转出院了。
动态血糖监测情况
来源：重医大附三院内分泌疾病中心
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