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肺癌的转移方式主要包括以下5种。

1、直接侵犯：如果术前评估直接受累的组织仍可一并切除，这是手术能解决的。

2、淋巴结/道转移：如果术前评估淋巴结仍能完全清扫干净，那么手术切除病肺并清扫所属淋巴结是可行的；虽然对于有纵隔淋巴结转移的患者，有新辅助治疗后再手术的选择，但是直接选择手术后再辅助治疗同样可行。

3、血行转移：如果术前检查评估已经有远处转移，非寡转移时，通常不适合手术治疗，相较于早中期肺癌手术效果稍差；如果术前评价未见明显转移，但事实上存在微转移，这是起初诊断为早期肺癌，而最终却预后不良的主要原因，也是手术等局部治疗无法解决的问题。

4、种植转移：如果已有肿瘤种植，出现胸膜广泛转移，失去手术机会，不是局部治疗的合适病例。

5、气腔播散：这是近些年提出的新转移方式。但肺癌的气腔内播散转移多见于低分化肿瘤，磨玻璃结节中未见，而且也要术后病理才能发现，影像上难以判定。如果存在气腔播散，肿瘤后续出现血行转移的机会肯定会大一些，当然手术切除范围大或者小在这类转移中最有明显的区别，如果只做了楔切，切缘不够，那么就从根治手术变成了姑息性手术，显然在能行根治手术的病例中，切除范围不够是不应该的。

当然，手术、消融或体部立体定向放疗（SBRT）都是局部治疗手段，解决的是局部问题，相对而言，手术切除肺叶或肺段，去除的范围较消融或SBRT更大，理论上应该更为彻底。如果事实病灶局限于影像可见的局部，没有任何转移播散，那么手术方式上的楔切、段切或肺叶切除在效果上都没有区别。

我们来看肺癌治疗指南对于手术方式的推荐。

文中说“解剖性肺切除仍是标准术式，而且目前早期肺癌的标准术式仍是解剖性肺叶切除”。这是一个基本，所以在这个指南的指引下，只要病理是肺癌，包括原位腺癌、微浸润性腺癌及浸润性腺癌，医生若做肺叶切除均不违反原则。而如果符合（一）肺功能无法耐受肺叶切除；（二）直径小于2厘米且具备“原位腺癌或微浸润腺癌、磨玻璃成分大于50%、倍增时间大于400天”其中之一，则可选择亚肺叶切除，相比楔形切除更推荐肺段切除。

我们先来看胸片上左右两肺的大致肺叶分布（图1）。

假设右上叶有一纯磨玻璃结节，位于可楔形切除的位置（图2），如果做右上叶楔切、右上叶前段切除以及右上叶切除，需要离断的地方分别如图3、图4及图5所示。

图2

图3局部楔形切除，绿色实线示大致的切缘

图4蓝色箭头示右上叶前段切除时拟切断的支气管处

图5右上叶切除时拟离断的支气管处

假如病灶确实只位于局部，没有肺内的气腔播散，也无肺门、纵隔淋巴结转移，也无第12-14组的淋巴结转移，那么以上三种手术切除的方式从治疗效果上来看是没有区别的。

为什么推荐优选肺段，因为要循证依据！

但近年大量增多的肺磨玻璃结节，已经使肺癌的疾病谱发生了变化，不能用传统肺癌的观点理念来对待现在的早期肺癌。如果病理上是原位癌与微浸润性腺癌，从其概念上来讲，是不可能有转移与播散，若位置合适，何必舍弃局部楔形切除而选肺段切除呢？个人认为如果已经确定是原位癌或微浸润性腺癌，完全就应该推荐楔形切除。

妥协肺段切除之不同肺叶多发实性病灶

按原则均需行肺叶切除，但因为考虑到肺功能或者创伤情况，选择病灶A肺叶切除，病灶B妥协性肺段切除，不同病灶都是在根治切除与身体机能、肺功能维护之间权衡之后选择的妥协性手术方式，是合理的肺段切除适应证。

妥协肺段切除之实性病灶单发，按病情需要肺叶切除加淋巴结清扫，但因肺功能差，无法耐受肺叶切除

这是指南中亚肺叶切除的其中指征之一。如图6所示的实性病灶（一般是指有高危亚型、转移复发风险较大）。

图6

妥协肺段切除之有一肺叶已经在做过肺叶切除，后又查出实性病灶为肺癌

本来此病灶应同样行肺叶切除加清扫的，但是考虑到患者的肺功能不能耐受，楔形切除又怕切缘、气腔播散以及淋巴结可能阳性等风险，肺段切除能更准确评估病期。图7黄色虚线示已经切除的肺叶，红色实性圆圈表示新发病灶。

图7

上面三种不同情况，归根到底都是肺功能不能耐受或虽能耐受，但明显影响生活质量，所以妥协性行病灶的肺段切除。

为段切而段切之磨玻璃结节在肺外周部位

如果病灶是磨玻璃结节（如图8所示），或者混合磨玻璃结节实性占比在50%以下且无高危亚型（本文以后所述磨玻璃结节均指此两类，而且一般病灶要在2厘米以下），实际上行楔形切除治疗效果相同。

图8

为了联合亚段切除而联合亚段手术之磨玻璃结节在肺外周能楔形切除的部位

如果病灶是磨玻璃结节（如图9），位于肺外周部位，能楔切，但若段切无法只切上叶后段或上叶前段，那么所谓更精准的切法是非常高大上的联合亚段切除（将上叶前段的亚段与上叶后段的亚段切除），而保留了前段与后段各一部分组织（亚段），达到既精准切除又保住多一点肺功能的目的。鉴于磨玻璃结节均几乎无转移，楔切就足够。

图9

意向性段切之磨玻璃结节在中间

当病灶如图10所示，位于楔切不能取到的地方，靠近段门附近，此时是肺段切除的最佳适应证。因为肺叶切除损失肺功能多，而磨玻璃结节又几乎都没有转移，肺段切除既能切除病灶，解除风险，又最大程度保留了肺功能。

图10

意向段切之磨玻璃结节多发，但在同一肺段内

如图11所示，多个病灶均为磨玻璃结节，但在同一肺段内，行肺段切除既切净病灶，又保留了更多肺组织，更好地保留肺功能。事实上，这种多原发癌的情况比较少见，如果出现这种情况，那在以后的随访中出现其他部位新发结节的概率比较高，更是不能轻易予以切除肺叶，所以此种情况也是意向性肺段切除的合适、合理指征。

图11

意向性联合亚段之磨玻璃结节位置深，在两亚段靠中间部位

病灶虽然是磨玻璃结节（如图12），但长在近肺门，却又在两个不同肺段的亚段中间附近的时候，如果切某个肺段或切缘都不安全，如果切肺叶，则肺组织损失多，这是联合亚段切除最合适最恰当的手术指征。

图12

综上所述，肺磨玻璃结节只有长在靠近段门附近无法楔形切除的地方，才是肺段切除与联合亚段切除的合适指征；实性结节（亚厘米且没有高危亚型的实性结节，其实可能可视为磨玻璃结节同等恶性程度，也鲜有转移）只有肺功能无法耐受时才是肺段切除的合适指征。

首先明确，目前所有的肺段切除手术都是符合国内肺癌治疗指南的，手术方式没有过度之说，本文所说的只是个人观点。

1、病理上如果是原位腺癌或微浸润性腺癌，能楔形切除的均推荐楔形切除即可，不需肺段切除，更不需要肺叶切除，也不必清扫淋巴结。从这两者的概念出发，不可能存在转移。

2、如果浸润性腺癌以实性结节为表现，按目前指南均需行肺叶切除。但个人以为，如果术中冰冻切片提示亚型是腺泡型或乳头型，不含实体型、微乳头以及复查腺体等高危亚型的，结合指南循证依据（因为这是传统实性肺癌的领域），2厘米以上应该考虑肺叶切除加淋巴结清扫，2厘米以内无高危亚型的能肺段切除的优选肺段切除，含高危亚型的则以肺叶切除更为稳当。

3、影像表现以磨玻璃结节为主，病理上又是浸润性腺癌，可参考表1。

表1