本文作者：复旦大学附属华山医院感染科 金嘉琳

脑脓肿入侵途径有颅外感染直接扩展（如骨髓炎、乳突炎、鼻窦炎和硬膜下积脓）；脑贯通伤（包括神经外科手术）；血源性播散（如细菌性心内膜炎、右向左分流的先天性心脏病、静脉药物滥用）以及隐源性脑脓肿。病原学研究显示，在确认的脑脓肿致病菌中，链球菌（34%）、葡萄球菌（18%）、革兰阴性杆菌（15%）居于前三位。真菌（如曲霉菌）和寄生虫（如弓形虫，特别在HIV感染病人中）也可引起脑脓肿。脑脓肿患者的临床症状是由颅内压升高、占位效应引起，有时是局灶性脑损伤引起的。头痛、发热和局灶性神经功能障碍是脑脓肿典型的三联征，但症状在病程早期，表现通常不具特异性。有报道，早期仅20%患者有典型三联征，因此容易误诊。头痛、恶心、呕吐、昏睡、癫痫、人格改变、视乳头水肿和局灶性神经症状可在数天和数周内逐渐发生，但有些患者的症状直到病程晚期才出现。

当患者临床症状提示可能存在脑脓肿时，应行磁共振增强扫描和弥散加权图像。如MRI不便获得，则做增强CT扫描。需谨慎与其他颅内占位性病变进行鉴别诊断，如颅内原发性或转移性肿瘤，综合临床表现、实验室指标以及MRI（尤其DWI）的结果做出判断。脑脓肿诊断确立之后，进一步需要明确病原菌，并以此指导具有针对性的抗感染治疗。传统脑脊液结果缺乏特异性，并可能会导致小脑幕切迹疝，因此一般不推荐腰椎穿刺。

经验性抗感染治疗主要针对链球菌、MRSA、厌氧菌和肠杆菌科细菌。

由于大脑是厌氧菌脓肿最常见部位之一，许多研究者主张除了诊断明确的心内膜炎外，即使立体定向抽吸没有发现厌氧菌，所选治疗药物也要在６周内保持足够的厌氧菌覆盖。目前推荐的经验性抗感染方案一线用药为联合应用头孢噻肟/头孢曲松和甲硝唑静脉滴注。对于免疫力正常的患者，如果在当地环境中普遍存在MRSA或脑脓肿来源于前期的脓毒血症，建议在头孢噻肟＋甲硝唑的基础上加用万古霉素。对于铜绿假单胞菌引发的脑脓肿，可以使用头孢他啶或美罗培南代替头孢噻肟。对于因器官移植或其他原因使用免疫抑制剂的脑脓肿患者，应在标准方案中添加伏立康唑或两性霉素B（针对真菌性脑脓肿或阿米巴脑脓肿），以及甲氧苄啶/磺胺甲噁唑（TMP－SMX）或磺胺嘧啶（针对弓形虫和诺卡菌脑脓肿）。对于绦虫感染可以选用吡喹酮驱虫治疗。由于利奈唑胺可以有效通过血脑屏障，在一线治疗失败的情况下，可以考虑使用利奈唑胺治疗多重耐药的中枢神经系统革兰阳性菌感染。鉴定到特定的病原体后，可根据结果和药敏调整对应的抗菌药物。

对有骨窗患者可在超声引导下行脓肿穿刺治疗。

经手术完全切除的脑脓肿，抗菌治疗应达4~6周；穿刺抽吸者，应达6~8周，而单纯保守治疗者疗程应更长。临床实践中，应密切结合患者实际情况，按临床反应和疗效决定疗程，尤其应关注患者的精神状况和头颅影像中的脓肿大小。若有临床恶化应立即行头颅影像检查；2周1次神经影像，随访3月以上，直到脓肿完全吸收；如果2周抗菌治疗后病灶增大，或者3~4周未明显吸收，重新考虑手术治疗。

糖皮质激素是否应该纳入脑脓肿的治疗之中一直存在争议。部分研究认为糖皮质激素可以引起抗生素渗透性降低、影响白细胞迁徙、降低宿主防御机制、减缓病原体清除、影响包囊形成过程、影像上减少环形强化等诸多不良反应。但另有研究提示，糖皮质激素可以抑制脑组织因细菌感染诱发的免疫性炎症，进而减少脓肿的体积并改善患者的预后。文献报道颅内压升高的患者可从短期使用高剂量皮质类固醇（地塞米松10 mg静脉注射一次，然后每6小时静脉注射4 mg，持续3或4天）中获益。目前仅建议在有明显脑水肿、颅压升高、引起小脑幕裂孔疝倾向的占位效应时使用激素，且应在病情稳定后及时停药。

脑脓肿继发癫痫的概率可达70%。虽然目前的一些指南不建议对脑脓肿患者进行预防性抗癫痫治疗，但仍有相当部分的医生依据既往经验给予在疾病急性期出现癫痫的患者服用３~６个月的抗癫痫药物，而对急性期后出现癫痫的患者进行更长时间的抗癫痫治疗。甚至有研究认为，抗癫痫治疗应在脑脓肿患者中持续5年，或者直到患者至少2年没有癫痫发作或脑电图未显示痫性活动才考虑停药。