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乐凌云教授：肺癌术后化疗联合靶向治疗病例分享

2021-10-12作者：王晨资讯

胸部肿瘤非原创

余姚市人民医院乐凌云教授分享一例因“咳嗽3年余”入院诊治的53岁女性患者。具体诊疗过程如下：

诊疗过程

现病史

患者3年余前出现咳嗽，胸部CT平扫：“右肺下叶占位”，拟“右肺占位，肺恶性肿瘤？”收住我院胸外科。

2016-12-16在全麻下行胸腔镜中转开胸右下肺叶切除+冰冻检查+淋巴结清扫术。

术后病理提示“(右肺下叶)上皮性癌,符合中低分化腺癌,肿块大小3.8*2.7cm,支气管切缘阴性,查及肿LN一枚,见癌转移。

IHC:E：TTF-1（+），P63（-），CK34BE12（+）NapsinA（+），Ki-67：60%（+）P53（+）；（右肺）送检第2.4组LN2/5枚、第7组LN4/4枚、第10组LN4/5枚、第11组LN2/2枚见癌转移”。

实验室检查

2016.12肿瘤标志物+糖类抗原：糖类抗原72-4: 11.69 KU/L，余CEA等肿瘤指标均无殊。神经元特异烯醇化酶，细胞角蛋白，SCC均无殊。

术前腹部B超及浅表淋巴及B超均无殊。

2016.12.12胸部CT：右肺下叶见一团块状软组织密度影，大小约36*30mm，CT值约37HU，边缘可见浅分叶征及毛刺影，邻近胸膜牵拉；两肺散在小囊状低密度影；余未见明显异常密度占位影；气管支气管通畅；两肺门结构尚清，纵隔居中，其内未见明显肿大淋巴结影；两侧胸腔、心包腔内未见明显积液影；心影大小形态如常。

附见：脾内见多发斑点状钙化影。

2016.12.15头颅CT：未见明显异常

术后诊断

右肺癌中低分化腺癌术后，T2aN2M0，IIIA期

诊疗经过

行术后辅助化疗4次，方案为“培美曲塞二钠针800mg d1+顺铂针40mg d1~d3”。

血肿瘤指标无殊。

2017.3.18评估MRI发现胸椎转移。

患者至慈溪人民医院行胸椎放疗，同时予唑来膦酸针4mg静滴每月1次治疗。

同时行术后驱动基因检测：19外显子缺失。

2017.4.10起予埃克替尼靶向治疗。

2018.8.3火车站上厕所不慎跌倒，致右下肢髌骨骨折

2018.8.7在我院骨科行右髌骨切复内固定术。（钛合金）

2018.10出现头晕，无头痛及恶心呕吐，无肢体肌力下降。查血肿瘤指标均无殊。

2018.10.15头颅CT:脑干右上缘可疑结节，建议MRI检查。

2018.10.15头颅增强MRI

2018.10.17-2018.11.01在浙江省第一医院行全脑放疗+脑干加强。放疗后患者头晕仍未缓解。

2018.11.06行血液基因检测。EGFR T790M 阳性

2018.11.28开始口服奥希替尼靶向治疗。

2018.11.28开始口服奥希替尼靶向治疗至今。

治疗总结

本病例讨论点：

1	3A期患者术后辅助化疗OR术后靶向？

2	颅内治疗如何选择？

专家观点概要

壹

认为都可考虑，建议化疗4个周期、靶向2年。有症状脑转移化疗 T790M 阳性

贰

建议颅内评估最好做头颅MRI。建议有明显症状的颅内转移选择放疗，无症状选择三代TKI。如果患者经济情况不好，建议选择一代TKI联合抗血管药物或化疗。对于驱动基因阳性的肺癌脑转移，一代TKI不建议超说明书加剂量，对于脑水肿明显小分子TKI药物、安维汀脱水肿效果好，建议联合抗血管采取A+T模式，该模式减轻脑水肿症状延长PFS生存时间。

余姚市人民医院乐凌云教授

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