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JAMA N：替奈普酶 vs 阿替普酶对大血管闭塞的疗效

2023-10-02作者：论坛报沐雨资讯

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作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

静脉溶栓联合或不联合血管内治疗是发病4.5小时内急性缺血性卒中的标准治疗方案。最近，静脉注射替萘普酶（0.25 mg/kg）已被证明是阿替普酶的一种安全有效的替代品，可用于符合溶栓条件的急性缺血性卒中患者。

脑动脉的快速完全再通是卒中良好功能结局的有力预测因素。在一项纳入了575名患者的多中心前瞻性队列研究中，阿替普酶成功再通率不到三分之一（根据基线6h内复查的影像学评价）。对于近端闭塞的患者，第一个60分钟内的再通率为13%。EXTEND-IA TNK 2期研究纳入了202名患者，发现替奈普酶的早期再通率更高，但法国一项真实世界的数据表明，对于初级卒中中心接受了溶栓治疗后转院进行血管内治疗（EVT）的患者，两者的再通率相当。

ACT随机临床试验纳入了常规考虑静脉溶栓的患者，发现替奈普酶的90天mRS评分不劣于阿替普酶。两个治疗组症状性脑出血的风险相似。

然而，对于计划EVT的大血管闭塞性卒中患者，静脉溶栓的风险、经济成本和益处仍存在争议。6项静脉溶栓联合EVT随机临床试验的个体化数据的meta分析共纳入了2314例患者，没有发现直接EVT不劣于静脉溶栓桥接EVT治疗，联合治疗早期成功再通率高，代价是增加了颅内出血的风险。替萘普酶作为阿替普酶的替代药物，随着临床实践中的应用越来越多，一个关键问题是替萘普酶对于大血管闭塞性卒中是否与阿替普酶一样安全有效，以及其效果是否因闭塞部位而异。

2023年8月，加拿大的Mohammed Almekhlafi等在JAMA Neurology上公布了ACT试验二次分析结果，探讨替奈普酶与阿替普酶在大血管闭塞（LVO）卒中患者中的安全性和有效性。

ACT试验于2019年12月10日至2022年1月25日期间招募了来自加拿大22个初级和综合卒中中心的患者。发病4.5小时内的致残性缺血性卒中（18岁及以上）患者随机（1∶1）接受静脉注射替奈普酶（0.25 mg/kg）或阿替普酶（0.9 mg/kg），并监测长达120天。本二次分析纳入了基线颅内ICA，MCA M1，MCA-M2和基底动脉闭塞的患者。共1600名患者，其中23名撤回了知情同意。

主要结局指标是90天时mRS评分0~1的比例。

在1577例患者中，520例（33.0%）为大血管闭塞，（中位（IQR）年龄74（64-83）岁；283例（54.4%）女性）：ICA闭塞135例（26.0%），M1-MCA 237例（45.6%），M2-MCA 117例（22.5%），基底动脉闭塞31例（6.0%）。

替奈普酶组86名参与者（32.7%）达到了主要结局（mRS评分0-1），而阿替普酶组为76名（29.6%）。替奈普酶组和阿替普酶组的mRS 0-2，症状性脑出血和死亡率相似。405例接受血栓切除术的患者中，首次血管造影成功再灌注率（19例（9.2%）vs 21例（10.5%）和最终血管造影成功再灌注率（174例（84.5%）vs 177例（88.9%）无差异。

最终作者认为，这项研究的结果表明，对于大血管闭塞的患者，静脉注射替奈普酶与阿替普酶具有相似的再灌注率，安全性和功能结局。

来源：脑血管病及重症文献导读

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