1、患者女，18岁，以“腰痛伴双下肢麻木乏力20余天”主诉入院。

2、患者自述20多天前无明显诱因下出现腰部疼痛，伴有双下肢麻木、乏力，行走困难，无大小便障碍，无畏寒发热等不适，曾到当地医院就诊，行腰椎MRI检查提示：第5腰椎肿瘤。在当地行中药外敷治疗，症状无明显好转。双下肢麻木乏力逐渐加重。患者为求治疗，来我院就诊，门诊拟“腰椎肿瘤（L5）”收入我科，患者自发病以来，精神饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

3、既往史：平素健康状况良好。

一般查体：T：35.9℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：115/81mmHg。神志清楚，正常面容，皮肤巩膜无黄染，全身淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，无局部隆起或凹陷，胸壁无压痛，呼吸节律规整。双侧乳房对称，未见异常双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率98次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及。移动性浊音阴性。

专科查体：腰椎生理曲度存在。腰5棘突压痛，叩痛。左小腿中下段至左足感觉减退。鞍区、会阴感觉正常。髂腰肌肌力左侧IV 级，右侧IV级，股四头肌肌力左侧IV级，右侧IV级，胫前肌肌力左侧II级，右侧II级，踇长伸肌肌力左侧II级，右侧II级，小腿三头肌肌力左侧III级，右侧III级。左膝反射亢进，右膝反射亢进,左跟腱反射减弱,右跟腱反射减弱。直腿抬高试验：左侧40阳性，加强试验阳性，右侧20度阳性，加强试验阳性。股神经牵拉试验双侧阳性。腰椎后伸试验阳性。下肢肌张力正常，病理征阴性；

辅助检查：腰椎MRI（2020-3-3防城港市中医医院）：L5椎体、右侧椎弓、横突骨质破坏伴有软组织肿块继发椎管狭窄；考虑肿瘤性病变，建议做MRI增强进一步检查。

检查内容：腰椎正侧位片

检查日期：2020-03-06

诊断印象：腰椎生理曲度变直，序列齐；L5右侧椎弓根及横突正常形态消失，L5椎体、右侧椎弓根及横突骨质密度减低；余椎体及附件骨质结构完整，边缘清晰、光滑，骨质未见异常。L4/5、L5/S1椎间隙变窄，余椎间隙未见异常征像。

诊断结论：1、L5椎体、右侧椎弓根及横突骨质改变，建议CT或MRI进一步检查；2、L4/5、L5/S1椎间盘病变？建议MRI进一步检查。

检查内容：腰椎CT平扫

检查日期：2020-03-06

诊断印象：腰椎生理弯曲变直，L5椎体、右侧椎弓根、上关节突及横突骨质破坏，未见硬化边，内见软组织密度填充，软组织向周围膨出并突入椎管，软组织密度尚均匀；余椎体骨质未见异常。各椎间盘形态、密度未见异常。腰段骨性椎管未见狭窄。

诊断结论：L5椎体、右侧椎弓根、上关节突及横突骨质破坏，建议MRI进一步检查。

检查内容：腰椎MRI平扫+增强

检查日期：2020-03-06

诊断印象：腰椎生理弯曲变直，L5椎体、右侧椎弓根、上关节突及横突骨质破坏，并见稍长T2长T2信号影填充，增强扫描呈明显强化，病灶向椎管内膨出，相应硬膜囊明显受压变窄，L5椎体两侧神经根显示不清，马尾神经受压；邻近右侧多裂肌、最长肌见斑片状高信号影，边界模糊。各椎间盘形态、信号未见异常。

诊断结论：L5椎体、右侧椎弓根、上关节突及横突骨质破坏并软组织肿块形成（相应节段椎管受压变窄、神经根受累，邻近肌群水肿），考虑恶性肿瘤可能性大，请结合临床。

入院后完善相关检查血常规、肝功能、肾功能、凝血四项、电解质等未见明异常，给予微粉化地奥司明片（葛泰^®️）（2片 bid 至术后一周）消除神经根水肿、甲钴胺注射液（0.5mg静脉推注，qd，至术后一周）营养神经等治疗，止痛等对症治疗。

于2020年3月7日送手术室局部麻醉下行腰5穿刺活检术。

光镜所见：（腰5肿瘤）组织内见大量单核的组织细胞样的瘤细胞，呈卵圆形或多角形，胞浆量中等，核圆形或卵圆形，内见大量散在分布的多核巨细胞，局部组织坏死。

病理诊断：

（腰5肿瘤）符合富于巨细胞的肿瘤伴灶片坏死，建议行免疫组化检测（CK、EMA、CD68、CD163、P63、SATB2、CDK4、MDM2、S100、SMA、Desmin、MyoD1、Myogenin、CD34、P53、Ki-67）协助病变分析。

术后1个月随访及查体。

患者诉：腰部疼痛及双下肢麻木感已基本消退。

查体：步态尚可，腰部切口愈合良好，已拆线。左小腿中下段至左足感觉减退已基本恢复。鞍区，会阴感觉正常。髂腰肌肌力左侧V级，右侧V级，股四头肌肌力左侧V级，右侧V级，胫前肌肌力左侧IV级，右侧IV级，踇长伸肌肌力左侧IV级，右侧IV级，小腿三头肌肌力左侧IV级，右侧IV级。左膝反射正常，右膝反射正常,双侧跟腱反射正常。直腿抬高试验：左侧正常，右侧正常。股神经牵拉试验双侧阴性。下肢肌张力正常，病理征阴性。

腰椎JOA评估：术前腰椎JOA评分：5分，评估为差片；术后一周腰椎JOA评分：14分，评估结果为中度；术后一个月腰椎JOA评分：24分；评估结果为良好。

JOA治疗改善率：术后一周改善率为37.5%；术后一个月JOA治疗改善率为79.2%；术后一周改善效果评估为中等；术后一个月改善效果评估为优。

根据WHO分类，骨巨细胞瘤（GCT） 是一种局部侵袭性的良性原发肿瘤，在增殖的单核细胞中散在分布着大量巨噬细胞和破骨细胞样巨细胞。GCT 占所有原发性骨肿瘤的4%~8%，且常见于10~40 岁，女性较男性略为多见。脊柱GCT常发生于椎体，影像学上表现为虫蛀样或不规律的侵蚀病灶，放射透亮区，边缘为不规则的薄边硬化反应，偶尔椎体外形膨胀。肿瘤在软组织或者椎管内的生长会伴有外周皮质骨的破坏。

即便影像表现具有诊断意义，仍需组织学诊断，因GCT 甚至是恶性肿瘤也可继发ABC。诊断需经组织学和免疫组化分析。组织活检应该在CT 引导下通过套管针进行。这项技术不但能降低肿瘤污染周围软组织的概率，减少并发症，还能确认实性区域，并取得足够的样本，以确保病理医生可获得最有代表性的标本。

肿瘤和手术的分期在制订脊柱GCT治疗计划时非常有用。CT引导下的穿刺活检明确病理诊断后，可依据CT 和MRI 的结果来分期。

应通过仔细评估每一种可能治疗的风险受益比，以便选择最合适的疗法。整块切除术复发率最低，但此治疗可能会让患者面临较高的手术风险。对于S3 期的脊柱GCT，可选择整块切除术。选择整块切除术应权衡该操作的内在风险，包括并发症、死亡率和因牺牲解剖结构（肿瘤边界）而导致的功能丧失。

该例患者脊柱肿瘤对腰椎骨质破坏严重，影响脊柱稳定性。同时肿瘤压迫神经，引起一系列神经症状和神经功能破坏。通过手术，完整切除病灶，解除神经压迫，恢复脊柱稳定性。通过消除神经根水肿、营养神经、止痛等对症处理，术后佩戴腰部支具保护，并进行适当功能锻炼，术后定期复查，获得了很好的神经功能恢复。