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Neurology：头部放疗儿童癌症幸存者的卒中风险管理共识

2022-12-10作者：论坛报沐雨资讯

非原创

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作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

接受头颅放射治疗的儿童癌症幸存者（CCS）处于迟发性放射相关脑血管疾病（cerebrovascular disease，CVD）的风险之中，包括大、小血管动脉病和脑海绵状畸形。CVD的患病率为14%~57%，这取决于癌症诊断、治疗史（剂量和辐射野）以及所使用的成像方式。虽然尚未完全了解，但其病理生理学机制可能为放射诱导的内皮细胞增殖和血管重塑以及慢性炎症，加速了动脉粥样硬化。放射相关CVD通常是无症状的，通过筛查影像偶然发现；然而，它可以表现为出血性或缺血性卒中。

大型队列研究表明，与兄弟姐妹对照组相比，脑肿瘤和白血病幸存者接受头颅放射治疗增加了卒中风险（OR=29 [95%CI 13.8~60.7]和OR=8.2[95% CI 4.6~14.5]）。在45岁时，接受头颅放射治疗CCS的卒中累计发生率为10%（95% CI，2.5%~17.0%），在确诊后的40年时，卒中特异性死亡率为5.5%（95% CI 2.6~11.55）。CVD的危险因素包括较高剂量的放射、鞍上放射野、较长的治疗时间、神经纤维瘤病等，以及化疗。高血压、糖尿病、高胆固醇血症和肥胖症等医学共病也会增加卒中风险。据推测，预防策略，如神经血管影像筛查和抗血小板治疗的使用，可能会改善CCS的结局；然而，支持这种方法的数据有限。

一般人群的卒中预防临床指南建议应该根据卒中风险（年龄、性别、合并症、家族史和既往卒中史），采用措施降低心血管疾病风险以及使用抗血栓药物治疗。越来越多的证据支持普通人群中使用他汀类药物预防脑血管疾病。现有指南中未涉及头颅放疗和监测中枢血管异常。对于大多数CCS来说，年轻和颅内出血的风险需要与抗血栓治疗的获益进行平衡。基于证据的儿童肿瘤学组共识指南推荐定期进行神经系统检查（neurologic examination）、降低心血管疾病风险的咨询以及神经影像学检查，这和临床上头颅放疗CCS的方案是一致的。理想情况下，这些推荐意见将基于随机临床试验的证据；然而，在该人群中进行干预性试验的可行性受到很多因素的影响，处于风险CCS的绝对人数、已完成试验缺乏客观数据，以及暴露与结局之间的时间延迟。

考虑到这些局限性，2022年10月来自美国的Kenney, Lisa B等在Neurology上公布了关于经过头颅放疗的儿童癌症幸存者卒中风险的管理共识推荐意见。

研究者采用Delphi研究流程，向来自美国/加拿大具有CCS专业知识的45名医生组成的多学科专业小组提出关于卒中筛查和管理实践（成像、转诊、实验室检测和药物治疗）的问题。三轮无记名调查问卷：达成共识（≥90%同意）、同意（89%~70%同意）或不同意（＜70%同意）。

表1 Delphi小组成员的特征：

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