上期介绍了急性意识障碍的常见影像学改变，包括急性意识水平的下降，主要由广泛的皮层损伤、双侧丘脑、脑干网状上行激活系统。除了这些部位的病变外，脑疝也是常见导致意识障碍的原因。脑疝通常为神经急症，可导致呼吸心搏骤停的严重后果，掌握脑疝的影像学特征是神经重症医师的必备技能。

脑疝的定义是脑组织从正常位置转移到邻近空间，根据其位置分为颅内和颅外疝。颅外疝主要见于非闭合性颅脑外伤或去骨瓣的手术后，后续不做讨论。

颅内疝主要分为：

①大脑镰下疝；

②经小脑幕下疝，可升或降(外侧和中央)；

③扁桃体疝。容易导致意识障碍的，主要是小脑幕疝和小脑扁桃体疝，均可对脑干组织进行直接压迫，或者影响局部血供，引起继发缺血。

图1 不同类型的脑疝图解： Extracranial hernia=脑外疝。Subfalcine hernia=大脑镰下疝。小脑幕疝，包括：DTH=下行小脑幕疝（Central DTH=中央疝；Lateral DTH=侧疝）；ATH=上行小脑幕疝。Tonsillar hernia=小脑扁桃体疝。

颅内的骨质结构与硬脑膜的位置相对固定，脑部结构对称分布,正常状态时脑干与大脑半球间、脑干与骨质结构、硬脑膜间均存在明显的蛛网膜下腔间隙。

当出现局部的颅内占位，导致脑组织移位时，会出现以下改变：

①脑部结构的不对称，主要通过脑室系统的形状和位置来识别，也可以通过松果体钙化或脉络丛球；

②脑池不对称，或消失，要特别注意脑干周围的脑池，例如中脑环池，脑桥前池和延髓池。

图2 A为大脑镰与小脑幕的解剖示意图。B~D为MR的T2像，分别为冠状位、轴位与矢状位，展示了正常的脑结构。E~G为CT平扫，分别展示了延髓、中脑、与孟氏孔层面。注意正常的脑室系统与脑池的大小。

大脑镰下疝：

也被称为中线移位或扣带状疝，是最常见的脑疝类型。它通常是由单侧额叶、顶叶或颞叶疾病引起的，在内侧方向产生占位效应，将同侧扣带回向下推至大脑镰下。

图3 两例大脑镰下疝病例。A为右侧硬膜下出血（*），血肿使透明隔相对于中线(虚线)向左移动(箭头)，右侧脑室受压，但左侧脑室扩张。B为一位33岁男性生殖细胞肿瘤脑转移患者的大脑镰下疝：冠状增强CT表现为大脑穹隆游离缘下方的扣带回从左向右突出(箭头)，并伴有同侧胼胝体的下侧移位(*)，注意同侧脑室受压和对侧脑室的扩张(箭头)。

下行小脑幕切迹疝：

当脑组织通过天幕切迹向下移动时可发生。分为两种类型：侧方(前侧和后方)和中央型。侧方的前侧型累及内侧颞叶，钩向下突出进入同侧脚池。而后方型中，海马旁回向下移位到天幕切迹的后外侧部分。中央疝存在间脑、中脑和脑桥下降移位，当双侧幕上疾病引起占位效应、中线肿块、严重脑水肿或幕上脑积水都可能导致该类型脑疝。

①前侧方疝：

图4 A、B为一例急性颅脑损伤合并左侧硬膜下血肿的迟发性脑出血，脑干有右移位和轻微旋转。(A)轴位平扫显示左侧基底池增宽(箭头)，右侧基底池消退(虚线)，右侧脑室颞角扩张(*)。(B)CT图像显示中脑受压和旋转，呈拉长状(箭头)。脑池周围完全消失。注意对侧侧脑室和颞角的增宽(*)。C 为一例血液透析后硬膜下血肿：右眼的瞳孔放大，对光没有反应，轴位CT显示钩向下移位穿过天幕切迹(弯曲的箭头)。同侧脑周池(双头箭)增宽，对侧池压缩。注意对侧侧脑室颞角的扩张(*)。

②后侧方疝：

图5 一例大面积脑梗死，出现恶性脑水肿伴迟发性脑出血。在中脑水平的轴位平扫CT图像显示中脑向左侧移位和旋转(弯曲的箭头)、四叠体池左侧移位(箭头)和脑池周围的闭塞。此外，左侧脑室和颞角扩张(*)。

③ 中央疝：

图6 一例相思豆中毒，出现全脑水肿。A在延髓水平的周围CT显示延髓池消失，延髓（*）受压。B在中脑水平的轴位CT显示脑干（*）密度减低，位置基本居中，受到双侧颞叶内侧压迫，环池消失，侧脑室下角消失（白箭头）。C显示皮髓分界模糊，大脑大静脉池消失（红箭头），脑室严重受压，侧脑室下角（白三角指向脉络丛球钙化）、第三脑室消失（黄箭头），侧脑室前角缩小（白箭头）。

小脑扁桃体疝：

扁桃体下移是指小脑扁桃体通过枕大孔进入颈椎管的下位移位。它可能是先天性的(Chiari畸形)，也可能是后天的。判断小脑扁桃体疝的标准随年龄而变化（表1）。

表1 不同年龄小脑扁桃体疝判断标准

小脑扁桃体疝最常见的原因是幕下占位造成了向下的移位。也可能继发于幕上占位，在这种情况下，它通常与下行小脑幕切迹疝有关。它导致延髓受压，引起呼吸心搏骤停。如果第四脑室受压，则导致幕上梗阻性脑积水。

图7 （A）矢状T1加权 MR 图像显示小脑扁桃体相对于 McRae 线（虚线）向下位移（>5 mm）。注意小脑延髓池闭塞、延髓前移（箭头）和脑积水。（B、C） Chiari I畸形。轴位（B）和冠状位（C）T2加权MR图像显示扁桃体下降（C中箭头），脑干前移位（B中箭头）和大孔内CSF消失（B中的箭头）。

图8 一例小脑出血，造成小脑扁桃体疝（小箭头）及上行小脑幕切迹疝（长箭头），基底池消失和脑干受压（*）。

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