支气管扩张症作为一种以气道永久性扩张为特征的慢性呼吸系统疾病，长期以来在临床上被视为慢性感染性疾病，抗感染治疗一直是其管理的核心策略。然而，近年来随着对疾病本质认识的不断深入，这一传统观念正在发生根本性转变。上海市肺科医院高永华教授围绕支气管扩张症炎症机制的重新认识、基于炎症分型的精准治疗策略以及未来研究方向，进行了系统阐述。

高永华教授指出，支气管扩张症目前更多被认为是一种慢性炎症性气道疾病，这一认知转变对临床治疗策略的制定具有深远影响。传统观念将支气管扩张症视为慢性感染性疾病，治疗思路主要围绕抗感染展开。然而，越来越多的证据表明，气道慢性炎症在疾病的发生、发展和急性加重中扮演着核心角色，单纯的抗感染治疗无法全面覆盖疾病的病理生理机制。

在炎症类型方面，高永华教授介绍，绝大多数支气管扩张症患者以中性粒细胞性气道炎症为主，约占患者总数的80%。中性粒细胞在气道内大量浸润，释放弹性蛋白酶、髓过氧化物酶等活性物质，直接造成气道上皮损伤和结构破坏，是驱动疾病进展的重要病理机制。与此同时，约20%的患者存在嗜酸性粒细胞性气道炎症，这部分患者在临床表现和治疗反应上具有不同的特征。高永华教授强调，正是基于对不同炎症类型的深入理解，抗炎治疗策略需要根据患者的具体炎症类型选择不同的药物，实现从"一刀切"到"精准分型"的治疗模式转变。

针对占主导地位的中性粒细胞性气道炎症，目前在临床实践和临床研究中已有两种主要的治疗药物可供选择。

第一种是大环内酯类药物。高永华教授指出，多项随机对照试验研究已经证实，对于合并频繁急性加重的支气管扩张症患者，长期口服大环内酯类药物可以显著减少急性加重次数，改善患者的生活质量，同时对肺功能也有一定程度的提升作用。大环内酯类药物除了直接的抗菌活性外，还具有免疫调节和抗炎作用，能够抑制中性粒细胞的趋化和活化，减少气道黏液分泌。

然而，长期使用大环内酯类药物需要关注其安全性问题。高永华教授特别强调，临床中主要需要监测三方面的问题：第一是听力损伤，长期使用大环内酯类药物可能对患者的听觉功能造成影响；第二是肝功能损伤；第三是对心脏的影响，可能导致心电图异常。因此，对于考虑使用大环内酯类药物的支气管扩张症合并频繁急性加重患者，在启动治疗前应完善心电图检查、肝肾功能评估，并进行痰分枝杆菌培养——只有痰分枝杆菌培养阴性的患者才适合使用大环内酯类药物。高永华教授总结道，大环内酯类药物在这类患者中的整体定位，主要是用于减少急性加重发作，长期使用具有一定的抗炎作用，能够改善患者的生活质量和肺功能。

第二种是针对中性粒细胞炎症的新型治疗药物——二肽基肽酶1（DPP-1）抑制剂。高永华教授介绍，DPP-1抑制剂的作用机制独特，主要作用于骨髓中的中性粒细胞。该药物不影响中性粒细胞的产生及其吞噬、杀菌功能，但能够抑制中性粒细胞弹性蛋白酶的活化以及中性粒细胞胞外陷阱的生成。这意味着，在不牺牲中性粒细胞抗感染能力的前提下，DPP-1抑制剂可以有效减轻中性粒细胞介导的气道炎症。这一机制优势使其在支气管扩张症治疗中具有独特的价值。相关国际多中心Ⅲ期临床试验已成功证实，长期口服DPP-1抑制剂可将患者的急性加重风险降低约20%，同时能够改善肺功能。基于这一关键临床证据，该药物已于去年获得美国FDA批准，用于支气管扩张症患者预防急性加重的治疗。

对于合并嗜酸性粒细胞性气道炎症的支气管扩张症患者，传统的认识中这类患者较为少见，但现在的研究发现约20%的支气管扩张症患者存在嗜酸性粒细胞性气道炎症，这一比例不容忽视。

高永华教授坦言，针对嗜酸性粒细胞性气道炎症的支气管扩张症患者，目前仍缺乏相关的随机对照试验研究来指导临床决策。血嗜酸性粒细胞计数升高(如≥300个/μl)的患者，观察性研究提示吸入糖皮质激素可以减少急性加重次数，改善患者的生活质量。然而，长期吸入糖皮质激素在支气管扩张症患者中的安全性问题值得高度关注。高永华教授指出，主要的担忧包括两个方面：第一是肺炎风险的增加，第二是非结核分枝杆菌感染风险的增加。但需要认识到的是，这一领域的高质量临床研究仍然相当匮乏，现有证据尚不足以得出确定性结论。

高永华教授表示，在目前的临床实践中，对于合并嗜酸性粒细胞相关炎症的支气管扩张症患者，吸入糖皮质激素可以在评估风险与获益后尝试使用，观察患者的实际治疗反应。同时，临床医生需要密切监测患者使用糖皮质激素后可能发生的不良事件。整体来看，未来仍需开展针对嗜酸性粒细胞相关支气管扩张症使用糖皮质激素的更多临床研究，以获取更充分的循证依据，更好地指导临床实践。

抗炎治疗目前已被认为是支气管扩张症非常重要的治疗方法。高永华教授进一步指出，支气管扩张症的发生发展可能经历这样一个过程：起初是炎症阶段，此时气道尚未出现明显的结构性破坏，也尚未继发慢性细菌感染。这一观察引出一个关键问题——如果在炎症的早期进行抗炎干预，是否能够取得更好的治疗效果？高永华教授认为，这一方向非常值得期待，尽管目前相关的研究数据还比较缺乏。

在药物适应证的精准定位方面，高永华教授介绍，目前DPP-1抑制剂主要获批用于容易发生急性加重的支气管扩张症患者。根据美国FDA批准的适应证，在一年内有两次或两次以上急性加重的支气管扩张症患者，可以考虑使用DPP-1抑制剂。高剂量的DPP-1抑制剂不仅能够减少急性加重的发生，还有可能延缓肺功能的下降，为患者的长期预后带来更多获益。

从“慢性感染”到“慢性炎症”，支气管扩张症治疗理念的转变正在深刻影响着临床实践。以炎症分型为基础的精准抗炎策略——针对中性粒细胞炎症的大环内酯类药物和DPP-1抑制剂，以及针对嗜酸性粒细胞炎症的吸入糖皮质激素的探索性应用——正在为患者提供更加个体化的治疗选择。展望未来，随着抗炎治疗的关口前移和炎症机制的进一步阐明，支气管扩张症的管理将迈入更加精准、更具前瞻性的新阶段。

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