幽门螺杆菌治疗方案离不开抗生素，我国卫生部门在2015年更新了《抗菌药物临床应用指导原则》，其中基本原则就包括“根据药物敏感试验结果选用抗菌药物”，但在该原则的第四部分“各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则”中并未提及幽门螺杆菌感染。在临床实践中，幽门螺杆菌感染一般由消化内科医生负责，如何进行个体化治疗是一个大问题。

假设一个场景，我们面对一个初始治疗的幽门螺杆菌患者，我们该如何选择治疗方案呢？

铋剂四联方案（PPI+铋剂+2种抗生素） 

对大多数基层医院而言，四环素可获得性低，呋喃唑酮说明书适应证仅限用于难治性幽门螺杆菌感染，含左氧氟沙星方案仅推荐用于补救方案，我们能选择的就是阿莫西林联合克拉霉素或甲硝唑的四联方案。在选择前，我们需要了解患者的抗生素用药史，比如上呼吸道感染使用阿奇霉素、罗红霉素等，大环内酯类抗生素（克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素）存在交叉耐药，大环内酯类药物应用史超过2周明显降低含克拉霉素方案的幽门螺杆菌根除率；甲硝唑作为硝基咪唑类抗生素，同奥硝唑、替硝唑多应用于口腔科、妇科等常见病，幽门螺杆菌对甲硝唑耐药性与使用过该类药物有关。阿莫西林耐药率非常低，本中心药敏试验显示，初始治疗幽门螺杆菌感染患者阿莫西林耐药率低于1%，同时研究发现阿莫西林作为时间依赖型抗生素，其血药浓度与给药频率有关，每天3次疗效优于每天2次。我们根据以上经验，对于初治患者选择含甲硝唑和阿莫西林的铋剂4联方案，其中甲硝唑剂量为400mg 每天3次，阿莫西林 1000mg 每天3次可能提高幽门螺杆菌的根除率。

消化内科医生进行“个体化整体治疗”是提高根除率的关键，所谓个体化治疗也是讲方法的，并不是随便选一个方案进行治疗。

首先，需要了解本地区幽门螺杆菌耐药率，个体化治疗核心依据正是本地区的耐药率。目前研究热门的大剂量二联方案，正是基于阿莫西林的低耐药率，甚至我国部分地区初治幽门螺杆菌感染即选用低耐药率的呋喃唑酮，这相当于已经完成了药敏试验。

其次，需要熟悉抗生素作用机制以及使用方法，比如剂量（四环素需要根据体重调整）、剂型、用药方式、用药频率、用药与进餐的关系、用药持续时间；熟悉抗生素耐药机制以及处理方案，比如幽门螺杆菌对阿莫西林耐药机制往往不是产生β内酰胺酶，因此使用阿莫西林克拉维酸钾不增加疗效，反而可能增加不良反应；抑酸剂选择以及剂量优化，CYP2C19基因多态性的应对方案；通过服药卡、告知根除治疗重要性、提醒潜在不良反应，进而提高患者依从性；询问患者抗生素使用史；处理共患病，比如积极控制血糖，戒烟；恰当应用中药、益生菌等提高根除率。在此基础上，我们才能称得上做到了“个体化整体治疗”。

幽门螺杆菌药敏试验指导治疗的临床价值仍有待证实。从药敏试验的可获得性、成本、风险综合考虑，我国指南不推荐对初治患者进行药敏试验检测。对于二线或三线治疗，药敏试验治疗的价值证据同样有限，尽管指南推荐可以进行药敏检测，但在二线或三线治疗中，我们可以选择耐药率低的四环素、呋喃唑酮进而提高经验性治疗的成功率，尤其目前互联网购药方便基层医生应用四环素和呋喃唑酮。

幽门螺杆菌药敏试验还能够带来其他获益。首先，从抗生素合理应用出发，在疗效相似的情况下，药敏试验指导方案明显降低抗生素使用剂量（其中阿莫西林和甲硝唑均为每天2次），更符合合理用药规范，作为临床医生也需要考虑处方是否符合感控部门对抗生素相关指标的监管；其次，药敏试验数据可用于监测本地区幽门螺杆菌耐药情况。很遗憾的是，不仅我国，在世界范围内，国家级细菌耐药监测网都不包含幽门螺杆菌。

然而，药敏试验也存在一定局限性。首先，传统药敏试验需要胃镜下取样，体外培养存在一定失败率（本中心约15%~20%）；其次，幽门螺杆菌药敏试验操作方法、耐药界值判断尚没有统一标准，其中琼脂稀释法作为金标准，时间、人力成本较高；最后，体外药敏结果与体内治疗效果并非完全一致。幽门螺杆菌耐药性的分子检测目前已经在临床开展应用，具有样本要求低、时间短等优点，但费用较高，与疗效的一致性仍有待进一步积累证据，尤其阿莫西林和甲硝唑。

综上，无论是消化内科专科医生还是基层医生，面对幽门螺杆菌感染，一方面需要从患者角度出发，进行“个体化整体治疗”，必要时进行幽门螺杆菌药敏试验提高根除率；另一方面需要从社会整体利益出发，满足抗生素监管规范，承担起合理应用抗生素的责任。

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