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1例幽门螺杆菌感染伴有“糜烂”患者的故事

2021-09-20作者：论坛报小塔资讯

其他消化疾病非原创

忙碌的工作日，一位“老顾客”的几位熟人来做检查，其中有位患者拿着两年前在外院做的胃肠镜报告，提示结肠息肉，术后想要复查；另一张是胃镜报告，映入眼帘的是浑浊不堪的内镜图片，一看就是典型的幽门螺杆菌（HP）感染，内镜诊断提示慢性萎缩性胃炎伴糜烂，也没有进行活检，我问患者有没有根除HP，患者自觉没有任何症状所以一直也没有进行任何药物治疗，也没有人提示去做根除。当看着这种萎缩合并HP感染的病例，我从来都会不遗余力地推荐胃肠一体检查，即要求单做肠镜或者胃镜时，推荐同时加做胃镜或者肠镜（建议胃肠镜一次进行检查的，一次麻醉，两个检查，睡一觉结束，减少患者来院次数同时节省费用，方便患者），因为是老朋友推荐，所以依从性还是很好的。

隔天后，患者先进行胃镜的检查，一过贲门，就可以看到浑浊的胃液，胃腔环境典型的HP感染，黏膜皱襞水肿，进入胃窦又可以看到大片的萎缩，沿着小弯侧向着贲门进展，萎缩边界达到木村竹本分型（C-3），这种胃一定是高危的胃，可是由于胃内浑浊不堪的背景，观察会受到很大的影响。经过对病灶高发区部位的冲洗，在胃体小弯侧萎缩范围内发现了一处黏膜色泽改变，正好使用早癌筛查利器奥林巴斯290HQ（有放大功能，在病变筛查时非常好用），放大可见观察到明显的边界，表面腺管、血管异常，能发现一个病灶，起码可以让病人和我们都可以有足够的重视，靶向活检一块（其实内镜诊断足够自信，但常规还是留个病理，病理提示高级别上皮内瘤变），建议先根除幽门螺杆菌，然后足疗程后住院再进一步行放大内镜精查，同时进行内镜下的治疗。

图 a.浑浊不堪的胃内环境；b.冲洗后可见沿着小弯侧的萎缩进展；c.胃窦萎缩改变；d.病灶远观；e.病灶近景，可见稀薄白苔附着；f.放大观察可见明显边界，微结构异常。

其中需要注意的有几个问题。

1. 糜烂：顾名思义，即黏膜的表面浅破损，如果更多怀疑有问题的话我们会使用更加专业的术语，如Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型病灶等，如果内镜诊断把握很大的话可以直接描述早癌可能。

2. 萎缩：逃不开的话题，萎缩边界突破C-3后，癌症的发生率是明显增加的。

3. 为何不先进行内镜下切除，而要先根除幽门螺杆菌呢？

幽门螺杆菌在2017年被世界卫生组织WHO认为是第一类致癌物，与消化道溃疡、胃淋巴瘤乃至胃癌的关系密切。可导致胃内黏膜水肿充血，黏液增多，会很大程度影响内镜下对早期病变的判断。本内镜中心有专门的难治性幽门螺杆菌的针对性治疗，包括幽门螺杆菌培养，药敏等检查，可以对菌株进行敏感药物治疗。

4. 病理结果提示低/高级别内瘤变，未提示癌，也需要切除吗？

病理和内镜是密不可分的。首先少量的活检组织只是具有一定的代表性；其次胃黏膜上皮内瘤变是胃癌发生过程中重要的阶段，属于胃癌的癌前病变，一定要结合内镜和病理来综合判断，选择合适的治疗方案。

5. 消化道的癌如何预防？

早期筛查是必须的，将肿瘤防控战线前移至早诊早治阶段。这位老朋友已经推荐了将近20位的熟人，其中早期病变包括息肉，早癌，黏膜下肿物等接近有1/3的阳性率，包括一位进展期的癌。因此，胃肠镜的筛查至关重要。

6. 早癌的发现包括三个元素：充分的胃肠准备；高精尖的武器—内镜；能力强且负责任的内镜医生及病理医生。

作者张海斌

文章首发自东方内镜（上海市东方医院内镜中心官方公众号）

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