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微创治疗控制爆发痛

2019-12-10作者：CMT快讯经验

其他

作者信息

姓名：姬凯

省市：天津河西区

医院：天津市肿瘤医院

科室：麻醉医学科

职称：主治医师

指导老师：邵月娟

省市：天津河西区

医院：天津市肿瘤医院

患者基本信息

患者性别：女

年龄： 44

患病年/月数： 12年余

肿瘤相关病史——既往病史：右乳癌，2006.11.08行右乳癌根治术，术后病理：（根治术标本残留肿物1.5×1×1cm）右乳腺内上浸润性导管癌，组织学II级，累及乳头深面，乳头（-）；内上、外上、外下（-）；区域淋巴结：腋尖0/0；锁下0/2；后组0/1；外侧组0/8；免疫组化：ER（60%），PR（80%），C-erbB-2（-），PCNA（80%），P53（60%）。术后标准方案化疗及内分泌治疗，于2012.12出现骨、淋巴结、腰椎转移，后行肝局部氩氦刀治疗，双磷酸盐及全身化疗，后因疾病持续进展，且出现左腰部及左下肢疼痛行骶骨、髂骨转移灶局部放疗32Gy/16f（处方剂量40Gy/20f，因疼痛剧烈，未完成处方剂量）。

肿瘤相关病史——主要症状：左下肢疼痛1月，加重1周

肿瘤相关病史——临床诊断：乳腺癌肝、骨多发转移

肿瘤相关病史——治疗方案（手术情况）：右乳癌根治术

癌痛评估

主诉：左下肢疼痛1月，加重1周

体格及其他相关检查：一般情况欠佳，精神弱，睡眠不佳，纳差，大便干燥，小便正常。
左下肢前内侧疼痛1月余，逐渐加重。
查体：左下肢肌力2级。

既往癌痛治疗情况：口服硫酸吗啡缓释片30mg q12h，口服路盖克3-4片/天空之“爆发痛”

疼痛部位：左下肢前内侧

疼痛性质：持续性

疼痛伴随症状：左下肢活动障碍，存在活动相关爆发痛

疼痛评分： 6分

疼痛程度：中度疼痛

评估方法：数字评定量表

疼痛类型：神经病理性疼痛

爆发痛评估

基础疼痛是否完全控制：否

爆发痛类别：事件性疼痛

爆发痛从发作至达到疼痛高峰的时间（min）： 1min

爆发痛评分： 9分

爆发痛持续时间（min）： 10min

爆发痛发生频次（每天）： 5次/日

爆发痛治疗过程

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不良反应的预防和治疗

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爆发痛治疗的用药依据

1. 2012欧洲姑息治疗学会阿片类药物治疗癌痛指南中推荐：爆发痛可通过口服即释阿片类药物得到有效管理。

2.NCCN临床实践指南：成人癌痛（2018年第一版）中推荐：如可能，使用相同成分的即释和缓释阿片类药物治疗爆发痛和基础疼痛；即释阿片类药物解救剂量为24h缓释阿片类药物剂量的10%-20%。

3. 癌症疼痛诊疗规范（2018年版）推荐：每日即释阿片解救用药次数≥3 次时，应当考虑将前 24 小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。

4.国际上爆发痛的标准药物治疗为经粘膜芬太尼制剂，因国内目前并无此类药物，故常规使用速释吗啡口服控制爆发痛，2018ESMO指南指出有证据支持标准常速释口服阿片类药物（例如吗啡）可预防缓慢发作的BTcP，或提前30min予口服阿片药物治疗存在明确诱发因素可预测BTcP 。但此指南也指出口服阿片药物的药代动力学和药效学特征（起效20-30分min;峰值60-90min; 持续时间3-6h）不能反映大多数BTcP发作的时间特征，导致镇痛延迟或无效以及持续的不良反应。
5.患者存在活动相关爆发痛，影像学检查明确腰椎旁转移，累及椎间孔，局部治疗可以使患者获得确切的镇痛效果，患者既往行外照射，效果欠佳，且由于脊髓的剂量限制，常规外照射很难有效控制椎旁转移。

爆发痛治疗的临床获益

患者事件性爆发痛(活动相关)控制良好，下肢肌力恢复；由入院时不能下地活动，甚至做CT检查时体位几乎不能配合，到碘125粒子治疗后，患者可自行下地活动，可满足日常生活需要，且随着疼痛进一步控制，口服阿片类药物剂量也逐渐降低，至治疗后8周时，NSAIDs药物及加巴喷丁均已停药，盐酸羟考酮缓释片亦减量至40mg PO q12h；总之，患者的生活质量显著提高，可进一步行抗肿瘤治疗。

小结

按时给药阿片类药物名称：羟考酮缓释片

按时给药阿片类药物基础剂量及频次（mg）： 30mg q12h

按时给药阿片类药物调整后剂量及频次（mg）： 50mg q12h

按时给药阿片类药物剂量调整次数及时间间隔（h）： 2019-3-18 出现3次爆发痛（共使用60mg速释吗啡口服），盐酸羟考酮加量至50mg q12h，间隔24h

平均每天爆发痛发生频次： 3次

辅助镇痛药物名称：氟比洛芬酯，加巴喷丁

辅助镇痛药物剂量及频次：氟比洛芬酯 50mg AI qd
加巴喷丁 0.3g PO tid

爆发痛解救药物名称及剂型：速释吗啡片 20mg/片

爆发痛解救药物总剂量（mg）： 100mg

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