房山区良乡医院  沈冲

【病史】

基本情况：马XX，男，65岁

入院时间：2018年3月11日

主诉：发现血压高10年，头晕，血压波动3天伴心悸。

现病史：患者于10年前发现血压升高，高于150/100mmHg，之后多次测血压示高于正常，血压最高达190/120mmHg，曾在本院诊断为“高血压病3级”，院外规律服用“苯磺酸氨氯地平片”10mg日1次降压治疗，血压控制较差，波动大，时感头昏不适。近3日无明显诱因出现头昏，心悸，在家多次测量血压，波动在190/120mmHg左右，伴恶心、呕吐3次，量少、为胃内容物，无肢体麻木，无肢体活动障碍。今为进一步诊断治疗收入院。患者自本次发病以来，精神可，胃纳可，睡眠可，大便如常，小便如常，体力无明显下降，体重未见明显下降。

既往史：有高血压病史10年，血压最高190/120mmHg，平素未监测血压，规律服用“苯磺酸氨氯地平片”10mg日1次降压治疗。否认高脂血病史。否认消化道出血病史。否认脑血管病病史。否认糖尿病病史。否认传染病史。否认外伤史。否认输血史。否认药物过敏史。否认食物过敏史。

【入院时情况及体格检查】

T：37℃  P 118次/分  R 20 次/分  BP 190/110mmHg 

【生化检查】

【影像学检查】

心电图：窦性心律；

头颅CT平扫：1.双侧基底节区点状低密度影，考虑腔隙性脑梗塞；2.双侧侧脑室旁小片状白质密度减低影，多考虑白质脱髓鞘表现。

心房彩超：左房扩大，主动脉瓣轻度狭窄，肺动脉压增高。

【诊断分析】

诊断依据：

1、老年男性，“发现血压高10年，头晕，血压波动3天”史；

2、既往有高血压；

3、入院查体所示心脏扩大；

4、入院ECG所示窦性心律。

排除诊断：

1、肾性高血压，患者无肾小球肾炎病史，无发热、血尿、浮肿史，暂不考虑，行肾功能、尿常规检查有助于鉴别；

2、嗜铬细胞瘤，患者无心动过速、头痛、出汗，苍白症状，故暂不考    虑，行香草基杏仁酸（VMA）检查及肾上腺CT检查有助于鉴别。

3、脑血管意外：患者表现为肢体麻木、活动障碍、偏瘫、失语、偏盲、头痛、恶心、呕吐等，CT或MRI检查可明确诊断；高血压可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。

【治疗方案】

完善相关检查血常规、血糖、肝肾功能、X线及心脏彩超等；吸氧、监护，控制血压和心率，进行双重保护。保护靶器官功能、改善循环，对症支持治疗。

口服缬沙坦氨氯地平片5mg日1次降压治疗，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg日1次降心率治疗。

【病情进展】

入院第三天至一周：血压波动于85-110/70-100mmHg，心率控制在85次/分左右，入院第7天复查生化检查及心电图彩超等未见异常，将琥珀酸美托洛尔调整剂量至71.25mg qd。

【调整治疗方案】

调整缬沙坦氨氯地平片10mg日1次降压治疗，琥珀酸美托洛尔缓释片71.25mg日1次降心率治疗。

【治疗后一般情况及辅助检查】

入院后第8天，BP90-100/60-70mmHg， HR60次/分，出院。

【后续治疗方案】

出院一个月复查，患者血压已逐渐回升至120/80mmHg，静息心率维持在60-70次/分，将琥珀酸美托洛尔加至95mg  qd，缬沙坦氨氯地平片10mg日1次。 

出院二个月复查，患者血压维持在110/70mmHg，静息心率维持在60次/分。继续维持用药。

【诊断及治疗方案解析】

入院诊断：1、高血压病3级，极高危组；2、高血压危象

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。正常人的血压随内外环境变化在一定范围内波动。在整体人群，血压水平随年龄逐渐升高，以收缩压更为明显，但50岁后舒张压呈现下降趋势，脉压也随之加大。近年来，人们对心血管病多重危险因素的作用以及心、脑、肾靶器官保护的认识不断深入，高血压的诊断标准也在不断调整，目前认为同一血压水平的患者发生心血管病的危险不同，因此有了血压分层的概念，即发生心血管病危险度不同的患者，适宜血压水平应有不同。血压值和危险因素评估是诊断和制定高血压治疗方案的主要依据，不同患者高血压管理的目标不同，医生面对患者时在参考标准的基础上，根据其具体情况判断该患者最合适的血压范围，采用针对性的治疗措施。在改善生活方式的基础上，推荐使用24小时长效降压药物控制血压。除评估诊室血压外，患者还应注意家庭清晨血压的监测和管理，以控制血压，降低心脑血管事件的发生率。另外高血压患者时常伴有高交感，高交感的表现为心率过快，持续的心率过快会引发心脑血管危险事件，故应该重视高血压患者心率，控制在70次/分以下，做到心率血压双重管理，才可以让患者得到最大的收益。